Form DHCS 7098 F Staying Healthy Assessment: 9-11 Years - California

Form DHCS7098 F is a California Department of Health Care Services form also known as the "Staying Healthy Assessment: 9-11 Years". The latest edition of the form was released in December 1, 2013 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DHCS7098 F down below or find it on California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫تقييم الحالة الصحية‬
(Staying Healthy Assessment)
11
9
‫سنة‬
‫إلى‬
‫الطفل من عمر‬
(9 – 11 Years)
)‫اسم الطفل (األول واألخير‬
‫تاريخ الميالد‬
‫تاريخ اليوم‬
:‫دراسي‬
‫الطفل في أي صف‬
‫أنثى‬
‫ذكر‬
‫الشخص الذي يقوم بملء النموذج‬
‫هل يحضر الطفل إلى المدرسة‬
‫الوصي القانوني‬
‫أحد األصدقاء‬
‫أحد األقارب‬
‫أحد الوالدين‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫بانتظام؟‬
)‫عالقة أخرى (حدد‬
‫"تجاهل" إذا لم تكن تعرف‬
‫ضع دائرة حول‬
.‫من فضلك أجب على كل األسئلة في النموذج على قدر استطاعتك‬
‫هل تحتاج إلى مترجم؟‬
.‫ي ُرجى محادثة الطبيب إذا كان لديك أية استفسارات حول هذا النموذج‬
.‫اإلجابة أو لم تكن ترغب في اإلجابة‬
‫ال‬
‫نعم‬
.‫ستكون إجاباتك محفوظة كجزء من سجلك الطبي‬
Clinic Use Only:
Nutrition
‫طفلك ثالث وجبات من األطعمة والمشروبات الغنية بالكالسيوم‬
‫هل يتناول‬
‫أو اللبن أو الجبن أو الزبادي أو حليب الصويا أو‬
‫الوصفات الطبية‬
:‫يوم ي ًا، مثل‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
1
‫التوفو؟‬
Skip
No
Yes
Child drinks/eats 3 servings of calcium-rich foods daily?
‫الخضروات والفاكهة مرتين في اليوم على األقل؟‬
‫هل يتناول طفلك‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
2
Skip
No
Yes
Child eats fruits and vegetables at least two times per day?
‫ل يتناول طفلك األطعمة المشبعة بالدهون مثل الطعام المقلي أو رقائق‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫البطاطس أو المثلجات أو البيتزا أكثر من مرة في األسبوع؟‬
3
Skip
Yes
No
Child eats high fat foods more than once per week?
‫أونصة) من العصير في اليوم؟‬
8
( ‫هل يشرب طفلك أكثر من كوب‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
4
Skip
Yes
No
Child drinks more than one cup of juice per day?
‫العصائر أو مشروبات الرياضة أو‬
‫هل يشرب طفلك المشروبات الغازية أو‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫مشروبات محالة أخرى أكثر من مرة في األسبوع؟‬
‫ة‬
‫مشروبات الطاقة أو أي‬
5
Skip
Yes
No
Child drinks soda, juice/sports/energy drinks or other sweetened drinks
more than once per week?
P h ys i c a l Ac t i v i t y
‫خالل معظم أيام األسبوع؟‬
‫هل يتمرن طفلك أو يمارس الرياضة‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
6
Skip
No
Yes
Child exercises or plays sports most days of the week?
‫هل تهتمين بوزن طفلك؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
7
Concerned about child’s weight?
Skip
Yes
No
‫ألقل من ساعتين في اليوم؟‬
‫هل يشاهد طفلك التلفاز أو يلعب ألعاب الفيديو‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
8
Skip
No
Yes
Child watches TV or plays video games less than 2 hours per day?
S a f e t y
‫هل لدي ك ِ في منزلك كاشف ف ع ّال للدخان؟‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
9
Skip
No
Yes
Home has a working smoke detector?
‫هل سجل ت ِ رقم الهاتف الخاص بمركز مكافحة السموم على تليفون المنزل‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫؟‬
(800
-
222
-
1222)
10
Skip
No
Yes
Home has phone # of the Poison Control Center posted by phone?
SHA (9 –11 Years)
DHCS 7098 F ARABIC (Rev 12/13)
Page 1 of 3
State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫تقييم الحالة الصحية‬
(Staying Healthy Assessment)
11
9
‫سنة‬
‫إلى‬
‫الطفل من عمر‬
(9 – 11 Years)
)‫اسم الطفل (األول واألخير‬
‫تاريخ الميالد‬
‫تاريخ اليوم‬
:‫دراسي‬
‫الطفل في أي صف‬
‫أنثى‬
‫ذكر‬
‫الشخص الذي يقوم بملء النموذج‬
‫هل يحضر الطفل إلى المدرسة‬
‫الوصي القانوني‬
‫أحد األصدقاء‬
‫أحد األقارب‬
‫أحد الوالدين‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫بانتظام؟‬
)‫عالقة أخرى (حدد‬
‫"تجاهل" إذا لم تكن تعرف‬
‫ضع دائرة حول‬
.‫من فضلك أجب على كل األسئلة في النموذج على قدر استطاعتك‬
‫هل تحتاج إلى مترجم؟‬
.‫ي ُرجى محادثة الطبيب إذا كان لديك أية استفسارات حول هذا النموذج‬
.‫اإلجابة أو لم تكن ترغب في اإلجابة‬
‫ال‬
‫نعم‬
.‫ستكون إجاباتك محفوظة كجزء من سجلك الطبي‬
Clinic Use Only:
Nutrition
‫طفلك ثالث وجبات من األطعمة والمشروبات الغنية بالكالسيوم‬
‫هل يتناول‬
‫أو اللبن أو الجبن أو الزبادي أو حليب الصويا أو‬
‫الوصفات الطبية‬
:‫يوم ي ًا، مثل‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
1
‫التوفو؟‬
Skip
No
Yes
Child drinks/eats 3 servings of calcium-rich foods daily?
‫الخضروات والفاكهة مرتين في اليوم على األقل؟‬
‫هل يتناول طفلك‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
2
Skip
No
Yes
Child eats fruits and vegetables at least two times per day?
‫ل يتناول طفلك األطعمة المشبعة بالدهون مثل الطعام المقلي أو رقائق‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫البطاطس أو المثلجات أو البيتزا أكثر من مرة في األسبوع؟‬
3
Skip
Yes
No
Child eats high fat foods more than once per week?
‫أونصة) من العصير في اليوم؟‬
8
( ‫هل يشرب طفلك أكثر من كوب‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
4
Skip
Yes
No
Child drinks more than one cup of juice per day?
‫العصائر أو مشروبات الرياضة أو‬
‫هل يشرب طفلك المشروبات الغازية أو‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫مشروبات محالة أخرى أكثر من مرة في األسبوع؟‬
‫ة‬
‫مشروبات الطاقة أو أي‬
5
Skip
Yes
No
Child drinks soda, juice/sports/energy drinks or other sweetened drinks
more than once per week?
P h ys i c a l Ac t i v i t y
‫خالل معظم أيام األسبوع؟‬
‫هل يتمرن طفلك أو يمارس الرياضة‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
6
Skip
No
Yes
Child exercises or plays sports most days of the week?
‫هل تهتمين بوزن طفلك؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
7
Concerned about child’s weight?
Skip
Yes
No
‫ألقل من ساعتين في اليوم؟‬
‫هل يشاهد طفلك التلفاز أو يلعب ألعاب الفيديو‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
8
Skip
No
Yes
Child watches TV or plays video games less than 2 hours per day?
S a f e t y
‫هل لدي ك ِ في منزلك كاشف ف ع ّال للدخان؟‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
9
Skip
No
Yes
Home has a working smoke detector?
‫هل سجل ت ِ رقم الهاتف الخاص بمركز مكافحة السموم على تليفون المنزل‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫؟‬
(800
-
222
-
1222)
10
Skip
No
Yes
Home has phone # of the Poison Control Center posted by phone?
SHA (9 –11 Years)
DHCS 7098 F ARABIC (Rev 12/13)
Page 1 of 3
State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫ان في المقعد الخلفي‬
‫م‬
‫يستخدم طفلك حزام األ‬
‫ما‬
‫هل دائ م ً ا‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫سم)؟‬
541
‫إذا كان أقل من‬
‫التعزيز‬
‫(أو يستخدم مقعد‬
11
Skip
No
Yes
Child always uses a seat belt in the back seat (or booster seat) if under 4’9”?
‫هل يقضي طفلك وق ت ً ا بالقرب من حمام السباحة أو النهر أو البحيرة؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
12
Skip
Yes
No
Child spends time near a swimming pool, river, or lake?
‫هل يقضي طفلك وق ت ً ا بالمنزل بينما يوجد مسدس؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
13
Skip
Yes
No
Child spends time in home where a gun is kept?
‫هل يقضي طفلك وق ت ً ا مع أي شخص يملك مسد س ًا أو سكي ن ً ا أو أي سالح آخر؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
14
Skip
Yes
No
Child spends time with anyone who carries a gun, knife, or other weapon?
‫هل دائ م ً ا ما يرتدي طفلك خوذة أثناء ركوب الدراجة أو لوح التزلج أو‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫السكوتر؟‬
15
Skip
No
Yes
Child always wears helmet when riding a bike, skateboard, or scooter?
‫هل تعرض طفلك إلساءة المعاملة أو العنف من قبل؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
16
Skip
Yes
No
Has child ever witnessed or been a victim of abuse or violence?
‫هل قام أحد بضرب طفلك أو قام هو بضرب أي شخص العام الماضي؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
17
Skip
Yes
No
Has c
hild been hit or has he/she hit someone in the
past year?
‫هل شعر طفلك بالخوف أو عدم األمان في المدرسة أو في الحي‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫نترنت)؟‬
‫(أو قام أحد بتخويفه عن طريق اإل‬
18
Skip
Yes
No
Has child ever been bullied, felt unsafe at school/neighborhood (or been cyber
-
bullied)?
D e n t a l H e a l t h
‫أسنانها يوم ي ًا باستخدام فرشاة وخيط األسنان؟‬
‫هل يقوم طفلك بتنظيف أسنانه‬
‫تجاهل‬
‫ال‬
‫نعم‬
/
19
Skip
No
Yes
Child brushes and flosses teeth daily?
M e n t a l H e a l t h
‫هل يبدو على طفلك أحيا ن ً ا عالمات الحزن واالحباط؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
20
Skip
Yes
No
Child often seems sad or depressed?
Alcohol, Tobacco,
‫هل يقضي طفلك وق ت ً ا مع أحد المدخنين؟‬
Drug Use
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
21
Skip
Yes
No
Child spends time with anyone who smokes?
‫هل قام طفلك بالتدخين أو مضغ التبغ؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
22
Skip
Yes
No
Has child ever smoked cigarettes or chewed tobacco?
‫هل لديك مخاوف أن يقوم طفلك بتعاطي المخدرات أو استنشاق مواد أخرى‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫مثل الصمغ للوصول إلى حالة النشوى؟‬
23
Skip
Yes
No
Concerned that child may be using drugs or sniffing substances to get high?
‫مخاوف أن يقوم طفلك بشرب الكحول مثل البيرة أو النبيذ أو‬
‫هل لديك‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫عصائر مزودة بنبيذ أو مشروب كحولي؟‬
24
Skip
Yes
No
Concerned that child may be drinking alcohol?
SHA (9 –11 Years)
DHCS 7098 F ARABIC (Rev 12/13)
Page 2 of 3
State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫هل يعاني أحد أفراد العائلة أو األصدقاء من مشكلة مع المخدرات أو الكحول؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
25
Skip
Yes
No
Child has friends/family members who have problems with drugs or alcohol?
S e x u a l I s s u e s
‫صديقة؟‬
‫هل يقوم طفلك بالخروج مع أو مواعدة صديق‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
/
26
Child started dating or “going out” with boyfriends or girlfriends?
Skip
Yes
No
‫هل تعتقدين أنه من الممكن أن يمارس طفلك الجنس؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
27
Skip
Yes
No
Thinks child might be sexually active?
O t h e r Q u e s t i o n s
‫هل لديك أية تساؤالت أو مخاوف حول صحة طفلك، أو نموه أو سلوكه؟‬
‫تجاهل‬
‫نعم‬
‫ال‬
28
Questions or concerns about child’s health or behavior?
Skip
Yes
No
:‫اإلجابة بنعم، ي ُرجى الشرح‬
‫إذا كانت‬
Anticipatory
Follow-up
Comments:
Clinic Use Only
Counseled
Referred
Guidance
Ordered
Nutrition
Physical activity
Safety
Dental Health
Mental Health
Alcohol, Tobacco, Drug Use
Sexual Issues
Patient Declined the SHA
PCP’s Signature:
Print Name:
Date:
SHA ANNUAL REVIEW
PCP’s Signature:
Print Name:
Date:
PCP’s Signature:
Print Name:
Date:
SHA (9 –11 Years)
DHCS 7098 F ARABIC (Rev 12/13)
Page 3 of 3

Download Form DHCS 7098 F Staying Healthy Assessment: 9-11 Years - California

706 times
Rate
4.7(4.7 / 5) 35 votes
ADVERTISEMENT
Page of 3