"Request for Leave of Absence - Teaching and Mentoring Communities"

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REQUEST FOR LEAVE OF ABSENCE
 
Date Requested__________ 
Employee Name: ____________________ Employee ID Number: ________________ 
Program Name: ___________________ 
 
REQUEST FOR LEAVE 
 
To Begin on _____________ at ______AM_____PM on: ________________20___ 
 
 
(Day)   
 
(Time)   
  
(Date) 
 
To End on _____________ at ______AM_____PM on:   ________________20___ 
 
 
(Day)   
 
(Time)   
  
(Date) 
 
LEAVE TO BE CHARGED AS FOLLOWS: 
 
Annual Leave  _______Hours   
 
Military Leave  
_____Hours 
Sick Leave 
_______Hours   
 
Compensatory Leave  _____Hours 
(Personal) 
Sick Leave 
_______Hours  
 
Leave without pay 
_____Hours 
(Accident on Duty) 
 
 
 
Funeral Leave   
_____Hours 
Other (explain)  
_____Hours 
 
REMARKS/REASON_______________________________________________ 
 
Employee Signature______________________________  Date: _______________ 
 
   
Approved 
 
Disapproved 
Signed by: _________________________   
Date: ____________, 20___ 
Immediate Supervisor 
Signed by: __________________________   
Date: ____________, 20___ 
 
      Program/Department Head 
Signed by: __________________________   
Date: ____________, 20___  
Director of Children & Families   
 
Signed by: ___________________________  
Date: ____________, 20___ 
President/CEO 
 
 
 
 
 
         
 
**Annual Leave Request must be requested in writing at least 24 hours in advance to the 
immediate supervisor. 
**Annual Leave Requests may be denied or approved at the discretion of the immediate 
supervisor depending on the needs of the work site. 
**Employees must bring a certificate of illness signed by a physician for sick leave of more than 
(3) days. 
**Employees knowing of a Doctor’s appointment should submit “Sick Leave” form ahead of 
time. 
Revised September 2011 approved by President/CEO  
 
 
 
REQUEST FOR LEAVE OF ABSENCE
 
Date Requested__________ 
Employee Name: ____________________ Employee ID Number: ________________ 
Program Name: ___________________ 
 
REQUEST FOR LEAVE 
 
To Begin on _____________ at ______AM_____PM on: ________________20___ 
 
 
(Day)   
 
(Time)   
  
(Date) 
 
To End on _____________ at ______AM_____PM on:   ________________20___ 
 
 
(Day)   
 
(Time)   
  
(Date) 
 
LEAVE TO BE CHARGED AS FOLLOWS: 
 
Annual Leave  _______Hours   
 
Military Leave  
_____Hours 
Sick Leave 
_______Hours   
 
Compensatory Leave  _____Hours 
(Personal) 
Sick Leave 
_______Hours  
 
Leave without pay 
_____Hours 
(Accident on Duty) 
 
 
 
Funeral Leave   
_____Hours 
Other (explain)  
_____Hours 
 
REMARKS/REASON_______________________________________________ 
 
Employee Signature______________________________  Date: _______________ 
 
   
Approved 
 
Disapproved 
Signed by: _________________________   
Date: ____________, 20___ 
Immediate Supervisor 
Signed by: __________________________   
Date: ____________, 20___ 
 
      Program/Department Head 
Signed by: __________________________   
Date: ____________, 20___  
Director of Children & Families   
 
Signed by: ___________________________  
Date: ____________, 20___ 
President/CEO 
 
 
 
 
 
         
 
**Annual Leave Request must be requested in writing at least 24 hours in advance to the 
immediate supervisor. 
**Annual Leave Requests may be denied or approved at the discretion of the immediate 
supervisor depending on the needs of the work site. 
**Employees must bring a certificate of illness signed by a physician for sick leave of more than 
(3) days. 
**Employees knowing of a Doctor’s appointment should submit “Sick Leave” form ahead of 
time. 
Revised September 2011 approved by President/CEO