State Form 2837 Suta Account Number Application & Disclosure Statement - Indiana

Form State2837 or the "Suta Account Number Application & Disclosure Statement" is a form issued by the Indiana Department of Workforce Development.

Download a fillable PDF version of the Form State2837 down below or find it on the Indiana Department of Workforce Development Forms website.

ADVERTISEMENT
Reset Form
SUTA ACCOUNT NUMBER APPLICATION & DISCLOSURE STATEMENT
State Form 2837 (R9 / 3-15)
INDIANA DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT
10 N Senate Ave RM SE 202  
Indianapolis, IN 46204‐2277 
Confidential record pursuant To IC 4‐1‐16, IC 22‐4‐19‐6 
 
* This agency is requesting disclosure of Social Security Numbers (SSNs) in accordance with IC 4‐1‐8‐1; disclosure is mandatory and this record cannot be processed without it.  
IMPORTANT:  Employer registration should be submitted on‐line at https://uplink.in.gov/ESS/ESSLogon.htm on or before the due 
date of the employer’s first quarterly report.  If the employer is unable to submit an on‐line application and disclosure statement, a 
copy of this form, SF 2837, must be attached to the employer’s first quarterly contribution report (UC1S).  Failure to timely register 
an account or to complete the application and disclosure statement accurately may result in civil penalties as described in IC 22‐4‐
in.gov/dwd/SUTA.
htm 
11.5‐9 being assessed to the Employer and / or to the non‐employer Agent.  Please go to www.
for 
additional information or clarification. 
 
SECTION ONE – IDENTIFICATION OF THE REGISTRANT 
 
 
 
 
What is the FEIN number to be used by this business to issue the 
 
 
IRS W2 or 1099 to workers or contractors? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
What is the FEIN or SSN* to be used by this business to report 
 
 
business income to the IRS?  
 
Leave blank if not required to report.
 
  
What is the complete, legal name of the business as registered with the Indiana Secretary of State?
Leave blank if not required to register.  IDWD must be able to verify registration with the Indiana Secretary of State.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Date registered with the Indiana Secretary of State? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
If not required to register with the Indiana Secretary of State, what is the legal name of the business used to secure the EIN from the IRS?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
At what address will work be physically performed in Indiana? If registering for Tele‐work or similar activity, provide the worker’s address.
 
Do not use a PO Box. The state for this address defaults to Indiana.  If no work is performed in Indiana, there is no Indiana SUTA liability. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Street 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
City 
 
Complete SF48812, Indiana Business Location Report, for additional 
ZIP 
 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
locations. 
 
What is the address at which legal notices are to be served (mailing address for the business)?
   
Do not use a third party agent address. 
 
Street 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
City 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State 
 
 
 
ZIP 
 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
 
 
US 
 
Canada 
 
Mexico 
 
Other 
 
 
What is the telephone number for the business?  Do not use a third party agent phone number.
 
Ext or 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Telephone 
Name 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fax 
 
Please provide an email address where IDWD may contact a responsible party for the business. Leave blank if not applicable.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Page 1 of 4
Reset Form
SUTA ACCOUNT NUMBER APPLICATION & DISCLOSURE STATEMENT
State Form 2837 (R9 / 3-15)
INDIANA DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT
10 N Senate Ave RM SE 202  
Indianapolis, IN 46204‐2277 
Confidential record pursuant To IC 4‐1‐16, IC 22‐4‐19‐6 
 
* This agency is requesting disclosure of Social Security Numbers (SSNs) in accordance with IC 4‐1‐8‐1; disclosure is mandatory and this record cannot be processed without it.  
IMPORTANT:  Employer registration should be submitted on‐line at https://uplink.in.gov/ESS/ESSLogon.htm on or before the due 
date of the employer’s first quarterly report.  If the employer is unable to submit an on‐line application and disclosure statement, a 
copy of this form, SF 2837, must be attached to the employer’s first quarterly contribution report (UC1S).  Failure to timely register 
an account or to complete the application and disclosure statement accurately may result in civil penalties as described in IC 22‐4‐
in.gov/dwd/SUTA.
htm 
11.5‐9 being assessed to the Employer and / or to the non‐employer Agent.  Please go to www.
for 
additional information or clarification. 
 
SECTION ONE – IDENTIFICATION OF THE REGISTRANT 
 
 
 
 
What is the FEIN number to be used by this business to issue the 
 
 
IRS W2 or 1099 to workers or contractors? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
What is the FEIN or SSN* to be used by this business to report 
 
 
business income to the IRS?  
 
Leave blank if not required to report.
 
  
What is the complete, legal name of the business as registered with the Indiana Secretary of State?
Leave blank if not required to register.  IDWD must be able to verify registration with the Indiana Secretary of State.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Date registered with the Indiana Secretary of State? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
If not required to register with the Indiana Secretary of State, what is the legal name of the business used to secure the EIN from the IRS?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
At what address will work be physically performed in Indiana? If registering for Tele‐work or similar activity, provide the worker’s address.
 
Do not use a PO Box. The state for this address defaults to Indiana.  If no work is performed in Indiana, there is no Indiana SUTA liability. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Street 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
City 
 
Complete SF48812, Indiana Business Location Report, for additional 
ZIP 
 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
locations. 
 
What is the address at which legal notices are to be served (mailing address for the business)?
   
Do not use a third party agent address. 
 
Street 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
City 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State 
 
 
 
ZIP 
 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
 
 
US 
 
Canada 
 
Mexico 
 
Other 
 
 
What is the telephone number for the business?  Do not use a third party agent phone number.
 
Ext or 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Telephone 
Name 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fax 
 
Please provide an email address where IDWD may contact a responsible party for the business. Leave blank if not applicable.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Page 1 of 4
SECTION TWO – QUALIFICATION OF THE ENTITY   
You can only qualify – answer yes – to one qualification type (questions 1 – 6). 
 
1. Are you registering as a FUTA exempt organization under 26 USC 3306(c)(7) 
Yes
No  If No, go to 
(government or municipality)? 
 
questions 2. 
 
If Yes, select the  
 
Indiana State Agency
Federal Government
Local Government
 
type of entity: 
 
Foreign/ International
Other State Agency
IN Quasi‐State Agency
 
(a) On what date was the first payroll check issued to an individual not excluded under 
 
 
/   
/
      IC 22‐4‐8‐2(i)(2): 
 
 
 
 
If you answered Yes to Question 1, have selected the type of entity, and answered 1(a), go to section 3 to complete the 
registration.  If you are electing to make payments in lieu of contributions, you must submit this form and SF 24321 within 
thirty‐one (31) days of the date indicated on 1(a). 
 
2. Are you registering as a FUTA exempt organization under 26 USC 3306(c)(8) also 
Yes
No  If No, go to 
known as 501(c)(3)? 
question 3. 
 
 
If Yes, are you an: 
 
 
Indiana Not for Profit
Other State Not for Profit
 
(a) Are you a church or other non‐qualifying exempt organization requesting to 
Yes
 
No 
 
      voluntarily extend the Act? 
 
 
 
IMPORTANT: Voluntary election means that you are not required to pay into the unemployment system, but that you would 
like to pay contributions so that your workers are insured for unemployment.  Voluntary election must be made by January 
st
31
 of the year for which is it effective and is binding for a minimum of two (2) calendar years.  The election remains in effect 
st
unless terminated in writing after two (2) calendar years and by January 31
 of the year of revocation.  Checking Yes and 
signing this form is an election to extend the Act per IC 22‐4‐7 and IC 22‐4‐9.  If you are making a voluntary election, please 
go to section 3 to complete the registration. An entity voluntarily electing to extend the act under IC 22‐4‐7‐2(d) is not 
eligible to make payments in lieu of contributions per IC 22‐4‐10‐1. 
 
(b) Has your 501(c)(3) had four (4) or more workers in twenty (20) different 
Yes
 
No 
 
      calendar weeks in the same calendar year? 
 
 
 
IMPORTANT: If you answered no to the above, and you are not voluntarily extending the Act, and you are not reporting a 
reorganization, spin‐off, or restructuring; you are not currently liable under IC 22‐4‐7‐2.  Please submit this form only once you 
are liable. If you become liable at any time during a calendar year, you are liable for all payroll for the entire calendar year.  A 
qualifying 501(c)(3) will always have a minimum of two (2) quarters to report at the time they become liable. If you are 
registering due to a reorganization, spin‐off, or restructuring of the organization, please go to question 5. 
 
(c) Please provide the date on which you made your first payment to any worker:
 
 
/
 
th
(d) Please provide the date of the 20
 calendar week when you had four (4) or more 
 
 
/
      workers in the same year: 
 
 
 
If you answered Yes to Question 2(b), have selected the type of entity, and have answered questions 2(c) and 2(d) please go to 
section 3 to complete the registration.  If you are electing to make payments in lieu of contribution, you must submit this form 
and SF 24321 within thirty‐one (31) days of the date indicated on 2(d). 
 
3. Are you registering to report domestic employment in a private home, local 
Yes
  No  If No, go to 
college club or local chapter of a college fraternity or sorority with wages of $1000 
question 4. 
 
or more in a single calendar quarter? 
 
If Yes, select type of entity: 
  Home 
 
LLC
Corporation
Association
 
(a) On what date was the  first payment made to a domestic worker:
/
 
 
 
(b) On what date did total payments to domestic workers for a quarter meet 
/
 
 
/
or exceed $1000: 
 
 
 
If you answered Yes to Question 3, have selected the type of entity, and have answered questions 3(a) and 3(b) please go to 
section 3 to complete the registration. 
 
 
 
Page 2 of 4
4. Are you registering to report agricultural employment of $20,000 or more in a 
Yes
No 
If No, go to 
single calendar quarter or of ten (10) workers in twenty (20) different weeks in the 
question 5. 
 
same calendar year?  If you are reporting the reorganization, transfer or spin‐off of 
an agricultural operation, please go to question 5. 
 
If Yes, select the  
 
Proprietorship 
Partnership
Corporation 
type of entity: 
 
LLC 
Other (specify)
 
 
(a) On what date was the  first payment made to a worker:
/
 
 
(b) On what date did total payments to workers for a quarter meet or 
/
 
      exceed $20,000? Leave 4(b) blank if not applicable: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
th
th
(c) On what date did the 10
 worker perform service in the 20
week of 
/
 
      the year? Leave 4(c) blank if not applicable: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
If you answered Yes to Question 4, have selected the type of entity, and have answered questions 4(a) and 4(b) or4(c) please go to 
section 3 to complete the registration. 
 
5. Are you registering to report that you have acquired, through any means, all or 
Yes
No 
If No, go to 
part of the assets of an existing Indiana business entity? 
questions 6. 
 
 
IMPORTANT: Indiana requires that a business disclose the transfer of assets, including the workforce, between businesses.  
Answering no to this question indicates that you did not in any way assume operational control of all or part of an existing 
Indiana business including the workforce.  Failure to disclose transfer of operational control of assets is considered a material 
misrepresentation under the Act.  Please attach documentation which supports the type of transfer for evaluation under IC 22‐
4‐10 and IC 22‐4‐11.5.  For a bankruptcy, you must attach the specific Order approving the sale or transfer of the assets.  If you 
disagree with the successorship determination of the Agency, you will have fifteen (15) days to protest the initial determination 
in writing per IC 22‐4‐32. 
 
Select the type that best    
Reorganization or FEIN Change
Bankruptcy
 
Sheriff’s Sale / Foreclosure 
 
 
 
describes this transfer: 
 
Purchase/Transfer Franchise
PEO/ Leasing Agreement
 
Other purchase or transfer
 
 
Select the Acquirer 
 
Proprietorship 
Partnership
 
Corporation
entity type: 
 
LLC 
Other (specify)
 
(a) To the best of your knowledge, what percent of the existing business transferred?
   
  . 
%
 
Please provide any known information regarding the identity of the Disposer:
FEIN
 
 
 
 
 
 
SUTA # 
 
 
 
 
 
 
 
Name
 
 
 
 
 
 
 
 (b) What day did operational control transfer to the acquirer?
 
 
 
 
 
 
Operational control transfers on the day that the acquirer has a legal right to direct the business operations, even if 
they do not immediately exercise the right. 
 
If you answered Yes to Question 5, have selected the type of transfer, the type of entity, have answered questions 5(a) and 5(b), 
and have identified the disposer to the best of your ability, please go to section 3 to complete the registration. 
 
6. Are you registering as a new business with liability for $1 or more in Indiana payroll?
 
Yes 
 
No
 
 
If Yes, select the  
 
Proprietorship 
Partnership
 
Corporation
type of entity: 
 
LLC 
Other (specify)
 
(a) If yes, please provide the date of your first payroll payment:
/
 
 
/
 
IMPORTANT: If you answered no to all questions, you have self evaluated as not being liable for Unemployment Insurance 
in Indiana at this time.  Please submit this registration document only once your business has liability in Indiana for SUTA 
reporting and contribution 
 
 
 
Page 3 of 4
SECTION THREE – DISCLOSURES AND CERTIFICATION OF INFORMATION 
 
Provide the name of the person in this organization that should be notified in the event of an audit or investigation.  Not a third party provider 
 
First 
Last 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Name 
Name 
 
What is this person’s Social Security Number?*
 
 
Mandatory disclosure
 
Does this business share ownership, management, or control with any current or former Indiana Business? 
 
Yes 
 
No 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Please identify the related business: 
SUTA # 
FEIN  
 
Name 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMPORTANT: If you have additional business relationships to disclose, please complete the related business disclosure form SF 28804. 
 
What is the NAICS that best describes this entity?  NAICS codes can be found at http://www.census.gov/eos/www/naics/  
 
Code 
Key Word(s) / 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Description
 
Additional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Keywords
 
Provide the name and contact information for the person who prepared this form for signature. 
 
First 
Last 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Name 
Name 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
 
 
Telephone 
 
Agent 
 
Employee 
 
 
 
 
 
Preparer’s Signature: 
 
 
 
 
 
 
Date 
 
Provide the name of the person who is the responsible party for registration of this entity.  Do not identify a third party Agent. 
 
First 
Last 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Name 
Name 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
Title 
 
Telephone 
 
 
Responsible Party’s Signature: 
 
 
 
 
 
 
 
Date 
 
IMPORTANT: By signing this form, you are certifying that the information contained herein is true and accurate to the best of your knowledge 
and belief.  You further affirm that you are a person of sufficient authority with regard to the named entity to file this document and to bind 
the business by the information provided including all required attachments and disclosures as indicated. 
 
Third party providers:  This form should not contain third party provider information for any required response except the preparer signature, 
if applicable.  Employers can designate correspondence agents or external authorized users for Indiana SUTA purposes only via ESS as 
described in 646 IAC 5‐2‐15.  Third party providers are hereby notified that submitting this form or any ESS registration where the agent self 
identifies as the responsible party for the employer is specifically prohibited and is a violation of the Act as described in IC 22‐4‐11.5‐9. 
 
 
Mail completed forms to:  
IDWD – Employer Status Reports
Fax: 317‐233‐2706 
 
10 N Senate Ave Rm SE 202 
Questions: 800‐437‐9136 (2) 
Indianapolis, IN 46204‐2277 
Handbook: www.in.gov/dwd  
 
Page 4 of 4

Download State Form 2837 Suta Account Number Application & Disclosure Statement - Indiana

1118 times
Rate
4.4(4.4 / 5) 78 votes
ADVERTISEMENT
Page of 4