Formulario DOI-4000-1007 "Cuestionario De Quejas" - Nebraska (Spanish)

Qué es Formulario DOI-4000-1007?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Nebraska Department of Insurance, una autoridad gubernamental que opera dentro de Nebraska. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de abril de 2020;
  • La última versión proporcionada por el Nebraska Department of Insurance;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DOI-4000-1007 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Nebraska Department of Insurance.

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ESTADO DE NEBRASKA
DEPARTMENTO DE SEGUROS
P
R
B
R. R
ETE
ICKETTS
RUCE
AMGE
Gobernador
Director
D
A
C
IVISION DE
SUNTOS DEL
ONSUMIDOR
CUESTIONARIO DE QUEJAS
 Sr.
 Sra.
 Srta.
Queja presentada por:
(Apellido)
(Primer Nombre)
(Inicial)
Direccion
domiciliaria:
(Ciudad)
(Estado)
(Codigo Postal)
# Telefono domicilio:
(
)
# Telefono trabajo:
(
)
POR FAVOR ENCIERRE EN UN CIRCULO SU GRUPO DE EDAD: <25
25-49
50-64
65+
Esta queja es presentada contra:
(Generalmente sera una Compania de Seguros o un Agente)
Tipo de Poliza :  Vida
 Salud
 Auto
 Propiedad
 Otra
Nombre del Asegurado:
Agente o Ajustador:
(Encierre uno)
# de Poliza o de Reclamo:
Fecha de Perdida:
(Encierre uno)
(Si es reclamo)
Resumen de su queja: Por favor detalle y especificamente discuta cada problema.
(Si es necesario puede usar una pagina adicional.)
Entiendo que mi queja será compartida con la compañía de seguros y agente involucrado. Reconozco y
autorizo la divulgación de información médica, identificación personal, y / o datos protegidos a la medida
necesaria para completar la investigación, incluido el intercambio de información con otras agencias
gubernamentales. También reconozco que la Ley de Demandas por Agravio estatal estipula que ni el
personal del Departamento de Seguros ni el estado de Nebraska pueden ser considerados responsables de
las consecuencias que se derivan de sus esfuerzos, porque tales esfuerzos son actos discrecionales.
Fecha:
Firma:
PO Box 82089  Lincoln, NE 68501-2089
Phone 402-471-2201  Fax 402-471-4610  TDD 1-800- 833-7352
Consumer Toll-Free Hotline 1-877-564-7323  http://www.doi.nebraska.gov
DOI-4000-1007
Una Igual Oportunidad Empleador
Rev. 4/20
ESTADO DE NEBRASKA
DEPARTMENTO DE SEGUROS
P
R
B
R. R
ETE
ICKETTS
RUCE
AMGE
Gobernador
Director
D
A
C
IVISION DE
SUNTOS DEL
ONSUMIDOR
CUESTIONARIO DE QUEJAS
 Sr.
 Sra.
 Srta.
Queja presentada por:
(Apellido)
(Primer Nombre)
(Inicial)
Direccion
domiciliaria:
(Ciudad)
(Estado)
(Codigo Postal)
# Telefono domicilio:
(
)
# Telefono trabajo:
(
)
POR FAVOR ENCIERRE EN UN CIRCULO SU GRUPO DE EDAD: <25
25-49
50-64
65+
Esta queja es presentada contra:
(Generalmente sera una Compania de Seguros o un Agente)
Tipo de Poliza :  Vida
 Salud
 Auto
 Propiedad
 Otra
Nombre del Asegurado:
Agente o Ajustador:
(Encierre uno)
# de Poliza o de Reclamo:
Fecha de Perdida:
(Encierre uno)
(Si es reclamo)
Resumen de su queja: Por favor detalle y especificamente discuta cada problema.
(Si es necesario puede usar una pagina adicional.)
Entiendo que mi queja será compartida con la compañía de seguros y agente involucrado. Reconozco y
autorizo la divulgación de información médica, identificación personal, y / o datos protegidos a la medida
necesaria para completar la investigación, incluido el intercambio de información con otras agencias
gubernamentales. También reconozco que la Ley de Demandas por Agravio estatal estipula que ni el
personal del Departamento de Seguros ni el estado de Nebraska pueden ser considerados responsables de
las consecuencias que se derivan de sus esfuerzos, porque tales esfuerzos son actos discrecionales.
Fecha:
Firma:
PO Box 82089  Lincoln, NE 68501-2089
Phone 402-471-2201  Fax 402-471-4610  TDD 1-800- 833-7352
Consumer Toll-Free Hotline 1-877-564-7323  http://www.doi.nebraska.gov
DOI-4000-1007
Una Igual Oportunidad Empleador
Rev. 4/20