"Passport Application Form" - Netherlands (English/Dutch)

This Netherlands-specific printable "Passport Application Form (Dutch/English)" is a part of the legal paperwork issued by the Netherlands Ministry of Foreign Affairs.

Download the up-to-date PDF by clicking the link below and mail it as per the guidelines provided by the department.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Passport Application Form" - Netherlands (English/Dutch)

215 times
Rate (4.5 / 5) 8 votes
Paspoortaanvraagformulier
Passport application form
|
Telefoonnummer
Het voor het paspoort verschuldigde tarief dient bij de aanvraag te worden voldaan.
Telephone no.
The passport fee must be paid when submitting the application.
|
E-mail
Email address
Dag
Maand
Jaar
Day
Month
Year
Datum aanvraag
Date of application
1
Gegevens aanvrager / Applicant’s details
Voorvoegsel / Surname prefix (if applicable)
|
|
1.1 Naam
(indien van toepassing: naam vóór
het huwelijk/geregistreerd partnerschap)
Surname
(if applicable: surname prior to marriage/
registered partnership)
|
1.2 Voornamen (voluit)
Given names (in full)
Dag
maand
jaar
Day
Month
Year
1.3 Geboortedatum
Date of birth
Plaats / Place
Land / Country
|
|
1.4 Geboorteplaats
Place of birth
Woonplaats / Place of residence
Land / Country
|
|
1.5 Woonplaats
Place of residence
Straat / Street
Huisnummer / House number
|
|
1.6 Adres
(bij tijdelijk verblijf hier te lande,
Postcode / Postal Code
het adres invullen waar u de eerst-
komende tijd bereikbaar bent)
Address
(if you are staying in the country
temporarily, give the address where
you can be reached in the coming period)
1.7 Geslacht aanvrager / Gender
Man / Male
Vrouw / Female
Onbekend / Unknown
|
1.8 Lengte aanvrager (in cm) /
Height (in cm)
|
1.9 Persoonsnummer (BSN)
Citizen service number (BSN)
1.9 Aanvraag betreft / Applying for
Paspoort / Passport
Tweede paspoort / Second passport
Zakenpaspoort / Business passport
Tweede zakenpaspoort / Second business passport
Noodpaspoort / Emergency passport
Laissez-passer / Laissez-passer
Identiteitskaart / Identity card
Anders / Other
Front Office
Back Office
Back Office
Paraaf medewerker
Paraaf medewerker
Paraaf coördinator
Initials employee
Initials employee
Initials coordinator
|
|
|
14BUZ622956|N
Paspoortaanvraagformulier
Passport application form
|
Telefoonnummer
Het voor het paspoort verschuldigde tarief dient bij de aanvraag te worden voldaan.
Telephone no.
The passport fee must be paid when submitting the application.
|
E-mail
Email address
Dag
Maand
Jaar
Day
Month
Year
Datum aanvraag
Date of application
1
Gegevens aanvrager / Applicant’s details
Voorvoegsel / Surname prefix (if applicable)
|
|
1.1 Naam
(indien van toepassing: naam vóór
het huwelijk/geregistreerd partnerschap)
Surname
(if applicable: surname prior to marriage/
registered partnership)
|
1.2 Voornamen (voluit)
Given names (in full)
Dag
maand
jaar
Day
Month
Year
1.3 Geboortedatum
Date of birth
Plaats / Place
Land / Country
|
|
1.4 Geboorteplaats
Place of birth
Woonplaats / Place of residence
Land / Country
|
|
1.5 Woonplaats
Place of residence
Straat / Street
Huisnummer / House number
|
|
1.6 Adres
(bij tijdelijk verblijf hier te lande,
Postcode / Postal Code
het adres invullen waar u de eerst-
komende tijd bereikbaar bent)
Address
(if you are staying in the country
temporarily, give the address where
you can be reached in the coming period)
1.7 Geslacht aanvrager / Gender
Man / Male
Vrouw / Female
Onbekend / Unknown
|
1.8 Lengte aanvrager (in cm) /
Height (in cm)
|
1.9 Persoonsnummer (BSN)
Citizen service number (BSN)
1.9 Aanvraag betreft / Applying for
Paspoort / Passport
Tweede paspoort / Second passport
Zakenpaspoort / Business passport
Tweede zakenpaspoort / Second business passport
Noodpaspoort / Emergency passport
Laissez-passer / Laissez-passer
Identiteitskaart / Identity card
Anders / Other
Front Office
Back Office
Back Office
Paraaf medewerker
Paraaf medewerker
Paraaf coördinator
Initials employee
Initials employee
Initials coordinator
|
|
|
14BUZ622956|N
2 van / of 4
2
Gegevens huidige paspoort(en) / identiteitskaart
Details of current passport(s) / identity card
Afgegeven op / Issued on
2.1 Nummer / Number (1)
Nummer / Number (2)
|
2.2 Afgegeven door / Issued by (1)
|
Afgegeven door / Issued by (2)
|
2.3 Indien u uw paspoort/identiteitskaart
niet kunt overleggen, wat is daarvan
de reden? / Reason why you cannot
submit your current passport/identity card
3
Eventueel vermelden partner / Partner’s details
Vragen 3.1 t/m 3.5 alleen invullen indien u wenst dat de naam van uw (voormalig) echtgeno(o)t(e)
of die van uw geregistreerd partner in uw paspoort wordt vermeld.
Only complete questions 3.1 to 3.5 if you wish the name of your current or former spouse/registered partner to
be stated in your passport.
3.1 Burgerlijke staat aanvrager
Gehuwd / Married
Gescheiden / Divorced
Weduwe / Weduwnaar / Widowed
Geregistreerd partner / Registered partner
Applicant’s marital status
|
3.2 Naam echtgeno(o)t(e ) /
geregistreerd partner
Dag
Maand
Jaar
Plaats huwelijk / partnerschapsregistratie
Name of spouse / registered partner
Day
Month
Year
Place of marriage / registered partnership
|
3.3 Datum en plaats huwelijk /
partnerschapsregistratie
Date and place of marriage /
Dag
maand
jaar
Plaats einde huwelijk / partnerschapsregistratie
registered partnership
Day
Month
Year
Place of marriage / registered partnership ended
|
3.4 Datum inschrijving
eventueel einde huwelijk /
partnerschapsregistratie
Date marriage /
registered partnership ended
3.5 Reden einde huwelijk /
Echtscheiding / Divorce
Overlijden / Death
Ontbinding door een rechtbank / Dissolution by a court
partnerschapsregistratie
Reason marriage /
Beëindiging door een rechtbank / Dissolution by a court
registered partnership was dissolved
Beëindiging met wederzijds goedvinden / Termination by agreement (registered partnerships only)
Anders / Other
4
Vragen over uw nationaliteit / Nationality
4.1 Op welke wijze heeft u de
Geboorte / Birth
Naturalisatie / Naturalisation
Optie / Option procedure
Nederlandse nationaliteit
|
verkregen? / How did you obtain
Anders, namelijk / Other (please specify)
Sinds / Since
Dutch nationality?
|
4.2 Bezit u naast de Nederlandse
Nee / No
Ja, namelijk / Yes (please specify)
Sinds / Since
nationaliteit nog een andere
nationaliteit? / Do you hold any
additional nationalities besides the
Dutch nationality?
4.3 Indien u de vorige vraag met ja heeft
Geboorte / Birth
Huwelijk / Marriage
Naturalisatie / Naturalisation
beantwoord, op welke wijze heeft u
deze andere nationaliteit verkregen?
Anders, namelijk / Other (please specify)
If you replied ‘yes’ to the previous question,
how did you obtain this other nationality?
4.4 Bezit u - behalve een eventueel
Nee / No
Ja, namelijk / Yes (please specify)
Nederlands paspoort - ook nog
andere (Nederlandse of buitenlandse)
paspoorten of identiteitsbewijzen?
Do you hold, in addition to your Dutch passport,
any other passports or identity documents
(Dutch or otherwise)?
3 van / of 4
5
Als u niet in Nederland woont, altijd vragen 5.1 t/m 5.6 invullen
If you do not live in the Netherlands, you must answer questions 5.1 to 5.6
Dag
Maand
Jaar
Day
Month
Year
5.1 Sinds wanneer verblijft u in het
land waar u woont? / Since when
have you lived in your current country
of residence?
5.2 Heeft u een verblijfsvergunning?
Nee / No
Ja / Yes
Do you have a residence permit?
|
5.3 In welke gemeente in Nederland was
u voor het laatst als ingezetene in de
basisadministratie ingeschreven?
In which Dutch municipality were you
most recently registered as a resident
(before you left the Netherlands)?
Jaar / Year
5.4 In welk jaar bent u vandaar vertrokken?
What year did you leave?
5.5 Heeft u zich laten uitschrijven?
Nee / No
Ja / Yes
Did you deregister?
|
5.6 Eventuele opmerkingen van de
aanvrager / Please enter any
additional comments here.
6a
Ondertekening / Signature
Ik, ondergetekende, verklaar hiermee uitdrukkelijk dat bovenstaande gegevens naar waarheid door mij
zijn verstrekt en dat de ingeleverde foto mij voorstelt. Ik verklaar hiermee tevens uitdrukkelijk dat ik het
Nederlanderschap niet heb verloren door vrijwillige verkrijging van een andere nationaliteit, dan wel op
enige andere wijze mij bekend, zodat ik naar mijn beste weten de Nederlandse nationaliteit bezit.
I, the undersigned, hereby explicitly declare that the information I have provided above is truthful and that the photo
submitted bears a true, current likeness to me. I also hereby explicitly declare that I have not lost my Dutch nationality by
voluntarily acquiring another nationality, or in any other way that I am aware of, and that to the best of my knowledge
I hold Dutch nationality.
Met de ondertekening van dit formulier stem ik er mee in dat mijn gegevens kunnen worden
verstrekt aan andere overheidsinstanties ten behoeve van de vaststelling van de nationaliteit en
identiteit voor de afgifte van een reisdocument. Voor meer informatie: zie de privacyverklaring.
By signing this form I agree that my personal data may be shared with other government agencies in order to
confirm my nationality and identity for the purposes of issuing a Dutch travel document. For more information,
see the
privacy
statement.
Ik stem ermee in dat alle eventuele correspondentie over deze aanvraag wordt verstuurd naar het
door mij op de eerste pagina van het aanvraagformulier opgegeven e-mailadres.
I agree to any correspondence relating to this application being sent to the email address I provided on the first
page of the application form.
Ik ben ermee bekend dat betaalde leges niet worden gerestitueerd.
I am aware that the fees paid are non refundable.
4 van / of 4
6b
Toestemmingsverklaring toezending beslissing per e-mail
Declaration of consent for the decision on your application to be sent by email
In het geval uw paspoortaanvraag niet in behandeling wordt genomen of wordt geweigerd, ont-
vangt u hierover een schriftelijke beslissing waartegen u bezwaar kunt maken. Als u de beslissing
per e-mail wenst te ontvangen, dient u dit expliciet kenbaar te maken. U dient via dit e-mailadres
voldoende bereikbaar te zijn.
If your passport application is not processed or is rejected, you will receive a decision in writing, to which you can
lodge an objection. If you wish to receive the decision by email, you need to make this known. You should use an
email address which you access on a regular basis.
Graag aanvinken / Please check as applicable
ik stem ermee in de beslissing op de paspoortaanvraag op het door mij op de eerste pagina
van dit aanvraagformulier opgegeven e-mailadres te ontvangen.
I agree for the decision on my passport application to be sent to the email address I provided on the first
page of this application form.
Ik stem er niet mee in de beslissing op de paspoortaanvraag per e-mail te ontvangen.
Deze dient per post naar het door mij opgegeven adres (zie 1.6) toegestuurd te worden.
I do not agree to receive the decision on my passport application decision by email. It should be sent by
post to the address I have provided (see 1.6).
De mogelijkheid dat bij verzending via e-mail berichten van het ministerie van Buitenlandse Zaken
u niet of te laat bereiken, is voor uw eigen risico. Het ministerie van Buitenlandse Zaken kan geen
garantie afgeven over de betrouwbaarheid van het verzenden van e-mail, noch over de vertrou-
welijkheid en integriteit van de e-mailcorrespondentie via het internet.
The Ministry of Foreign Affairs accepts no responsibility for any email messages that fail to reach you or are de-
layed. The Ministry of Foreign Affairs cannot guarantee the reliability of sending or receiving messages by email,
or the confidentiality and integrity of email correspondence sent over the internet.
Plaats / Place
Dag
Maand
Jaar
Day
Month
Year
|
6.1 Plaats en datum / Place and date
Handtekening / Signature
|
6.2 Handtekening aanvrager
Applicant’s signature
Indien deze aanvraag betrekking heeft op een minderjarige dient iedere gezaghebbende door
ondertekening van dit formulier te verklaren dat hij/ zij toestemming geeft voor de gevraagde handeling.
If this application relates to a minor, all those with parental responsibility/authority must sign this form
to declare that they give permission for the application to be processed.
Plaats / Place
Dag
Maand
Jaar
Day
Month
Year
|
6.3 Plaats en datum / Place and date
Naam ouder/voogd(es) / Parent/guardian’s name
Naam ouder/voogd(es) / Parent/guardian’s name
|
|
6.4 Naam ouder of voogd(es)
Name of parent or guardian
Handtekening / Signature
Handtekening / Signature
|
|
6.5 Handtekening / Signature
Page of 4