VA Form 10-0137 VA Advance Directive: Durable Power of Attorney for Health Care and Living Will (Spanish/English)

VA Form 10-0137 or the "Va Advance Directive: Durable Power Of Attorney For Health Care And Living Will (spanish/english)" is a form issued by the U.S. Department of Veterans Affairs.

The form was last revised in May 1, 2018 and is available for digital filing. Download an up-to-date VA Form 10-0137 in PDF-format down below or look it up on the U.S. Department of Veterans Affairs Forms website.

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OMB Número de Aprobación 2900 -0556
OMB Approval Number 2900 - 0 5 5 6
G asto Promedio Estimado: 30 minutos
Estimated Burden Avg: 30 minutes
Fecha de Expiración:
10/31/2020
E xp i ra t i o n D a t e :
1 2/ 3 1 / 2 0 1 7
DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA
PODER LEGAL PARA LA DESIGNACIÓN DE AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD
Y TESTAMENTO EN VIDA
(VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL)
Este formulario de directrices anticipadas es un documento oficial en el que usted puede indicar sus preferencias
acerca de su cuidado médico.
Si algún día usted se encuentra incapaz de tomar decisiones sobre su propia
salud, este formulario puede servir como guía para aquellas personas que tomarán las decisiones por usted.
Usted puede utilizar este formulario para:
Designar personas específicas que tomen decisiones sobre su cuidado de salud por usted
Describir las preferencias sobre como usted desea ser tratado(a).
Describir sus preferencias sobre su cuidado médico, cuidado de salud mental, cuidado a largo plazo, u otros
tipos de cuidado de salud.
Al completar este formulario, es importante que usted también hable con su médico, familiares y otros seres
queridos que puedan ayudar a decidir acerca de su tratamiento. Usted debe expresarles cuáles eran sus deseos
cuando completó este formulario.
Un profesional de cuidado de salud puede ayudarle con este formulario y puede responder a cualquier pregunta
que usted tenga. Si necesitara más espacio para contestar cualquier parte de este formulario, puede anejar
páginas adicionales. Asegúrese de escribir sus iniciales y fecha en cada página adicional que se adjunta.
This advance directive form is an official document where you can write down your preferences for your health
care. If someday you can’t make health care decisions for yourself anymore, this advance directive can help guide
the people who will make decisions for you.
You can use this form to:
Name specific people to make health care decisions for you
Describe your preferences for how you want to be treated
Describe your preferences for medical care, mental health care, long-term care, or other types of health
care
When you complete this form, it’s important that you also talk to your doctor, family, and other loved ones who may
help to decide about your care. You should explain what you meant when you filled out the form.
A health care professional can help you with this form and can answer any questions that you have. If you need
more space for any part of the form, you may attach extra pages. Be sure to initial and date every page that you
attach.
PARTE I: INFORMACI Ó N PERSONAL (PART I: PERSONAL INFORMATION)
NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First,
ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO
Middle):
DE SEGURO SOCIAL (Last 4 of SSN):
DIRECCI ÓN FÍ SICA (STREET ADDRESS):
CIUDAD, ESTADO, C Ó DIGO POSTAL (CITY, STATE, ZIP):
TELÉFONO RESIDENCIAL CON
TELÉFONO DEL TRABAJO CON
TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO
CÓDIGO DE ÁREA (HOME PHONE
CÓDIGO DE ÁREA (WORK PHONE
DE ÁREA (MOBILE PHONE WITH
WITH AREA CODE):
WITH AREA CODE):
AREA CODE):
VA FORM
10-0137 (Spanish/English)
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MAY 2018
OMB Número de Aprobación 2900 -0556
OMB Approval Number 2900 - 0 5 5 6
G asto Promedio Estimado: 30 minutos
Estimated Burden Avg: 30 minutes
Fecha de Expiración:
10/31/2020
E xp i ra t i o n D a t e :
1 2/ 3 1 / 2 0 1 7
DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA
PODER LEGAL PARA LA DESIGNACIÓN DE AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD
Y TESTAMENTO EN VIDA
(VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL)
Este formulario de directrices anticipadas es un documento oficial en el que usted puede indicar sus preferencias
acerca de su cuidado médico.
Si algún día usted se encuentra incapaz de tomar decisiones sobre su propia
salud, este formulario puede servir como guía para aquellas personas que tomarán las decisiones por usted.
Usted puede utilizar este formulario para:
Designar personas específicas que tomen decisiones sobre su cuidado de salud por usted
Describir las preferencias sobre como usted desea ser tratado(a).
Describir sus preferencias sobre su cuidado médico, cuidado de salud mental, cuidado a largo plazo, u otros
tipos de cuidado de salud.
Al completar este formulario, es importante que usted también hable con su médico, familiares y otros seres
queridos que puedan ayudar a decidir acerca de su tratamiento. Usted debe expresarles cuáles eran sus deseos
cuando completó este formulario.
Un profesional de cuidado de salud puede ayudarle con este formulario y puede responder a cualquier pregunta
que usted tenga. Si necesitara más espacio para contestar cualquier parte de este formulario, puede anejar
páginas adicionales. Asegúrese de escribir sus iniciales y fecha en cada página adicional que se adjunta.
This advance directive form is an official document where you can write down your preferences for your health
care. If someday you can’t make health care decisions for yourself anymore, this advance directive can help guide
the people who will make decisions for you.
You can use this form to:
Name specific people to make health care decisions for you
Describe your preferences for how you want to be treated
Describe your preferences for medical care, mental health care, long-term care, or other types of health
care
When you complete this form, it’s important that you also talk to your doctor, family, and other loved ones who may
help to decide about your care. You should explain what you meant when you filled out the form.
A health care professional can help you with this form and can answer any questions that you have. If you need
more space for any part of the form, you may attach extra pages. Be sure to initial and date every page that you
attach.
PARTE I: INFORMACI Ó N PERSONAL (PART I: PERSONAL INFORMATION)
NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First,
ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO
Middle):
DE SEGURO SOCIAL (Last 4 of SSN):
DIRECCI ÓN FÍ SICA (STREET ADDRESS):
CIUDAD, ESTADO, C Ó DIGO POSTAL (CITY, STATE, ZIP):
TELÉFONO RESIDENCIAL CON
TELÉFONO DEL TRABAJO CON
TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO
CÓDIGO DE ÁREA (HOME PHONE
CÓDIGO DE ÁREA (WORK PHONE
DE ÁREA (MOBILE PHONE WITH
WITH AREA CODE):
WITH AREA CODE):
AREA CODE):
VA FORM
10-0137 (Spanish/English)
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N DE AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD Y
DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA: PODER LEGAL PARA LA
DESIGNACIO
TESTAMENTO EN VIDA
VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL
NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
Notificación de la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites
Privacy Act Information and Paperwork Reduction Act Notice
La información que se pide en este formulario se solicita bajo la autoridad del 38 C.F.R. §17.32. Se recopila esta información para
documentar sus preferencias acerca de su cuidado de salud en la eventualidad que usted ya no pueda expresar sus preferencias.
La información que usted provea puede ser divulgada fuera de VA según la ley lo permite. Divulgaciones posibles incluyen
aquellas descritas en la sección de “usos rutinarios” identificadas en el Sistema de Archivos VA, 24VA19, Expedientes Médicos -
VA del Paciente, publicado en el Registro Federal de acuerdo con la Ley de Confidencialidad de Información de 1974. También
está disponible en la compilación de las publicaciones de la Ley de Confidencialidad de Información. Usted puede decidir si
desea o no completar este formulario. Sin embargo, sin esta información, los proveedores de cuidado de salud de VA podrían
desconocer o no comprender sus preferencias. Si usted no suministra la información no tendrá los beneficios que usted tenga
derecho a recibir. La Ley de Reducción de Trámites de 1995 nos exige que le notifiquemos que la recopilación de esta
información sigue los requerimientos de autorización contenidos en la sección 3507 de esta ley. Estimamos que le tomará un
promedio de 30 minutos llenar este formulario, incluyendo el tiempo que toma repasar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, recoger y conservar los datos necesarios, y completar y repasar toda la información provista. Una agencia federal no
puede conducir ni promover, y una persona no está obligado a responder a una recopilación de información, a menos que esta
muestre un número de control (OMB) válido. El número de OMB para la recolección de ésta información es 2900-0556.
The information requested on this form is solicited under the authority of 38 C.F.R. §17.32. It is being collected to document your
preferences for your health care in the event that you can’t speak for yourself anymore. The information you provide may be
disclosed outside the VA as permitted by law. Possible disclosures include those that are described in the “routine uses” identified
in the VA system of records 24VA19, Patient Medical Records-VA, published in the Federal Register in accordance with the
Privacy Act of 1974. This is also available in the Compilation of Privacy Act Issuances. You may choose to fill out this form or not.
But without this information, VA health care providers may not understand your preferences as well. If you don’t fill out this form,
there won’t be any effect on the benefits you are entitled to receive. The Paperwork Reduction Act of 1995 requires us to let you
know that this information collection follows the clearance requirements of section 3507 of this Act. We estimate that it will take you
about 30 minutes to fill out this form, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the information you write down. A Federal agency may not conduct or
sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information, unless it displays a current valid OMB control
number. The OMB Control No. for this information collection is 2900-0556.
PARTE II: PODER LEGAL PARA LA DESIGNACIÓN DE UN AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD
(PART II: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE)
Esta sección del formulario de directrices anticipadas se conoce como un poder legal de designaci ó n de
un agente para el cuidado de salud. Esta sección del formulario permite que usted designe una persona
espec Í fIca que tome decisiones sobre el cuidado de su salud en caso de que usted no pueda tomar
decisiones por usted mismo. Esta persona se llamará su Agente de Cuidado de Salud.
Su Agente de Cuidado de Salud deberá ser alguien:
De su confianza
Que lo conoce bien a usted
Que esté familiarizado con sus valores y creencias
This section of the advance directive form is called a Durable Power of Attorney for Health Care. It
lets you appoint a specific person to make health care decisions for you in case you can’t make
decisions for yourself anymore. This person will be called your Health Care Agent. Your Health Care
Agent should be someone:
You trust
Who knows you well
Who is familiar with your values and beliefs
VA FORM
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DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA: PODER LEGAL PARA LA DESIGNACION DE AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD Y
TESTAMENTO EN VIDA
VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL
NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
Si usted está demasiado enfermo para tomar decisiones por usted mismo, su Agente de Cuidado de Salud
tendrá la autoridad para tomar todas las decisiones sobre su cuidado de salud por usted. Estas incluyen la
decisión de admitirle y darle de alta de cualquier hospital y otra institución de servicios de cuidado de salud.
Su Agente de Cuidado de Salud puede también decidir si se inicia o detiene cualquier tipo de tratamiento
clínico, y puede tener acceso a su información médica, expedientes médicos, incluyendo información
referente a pruebas de VIH, SIDA, anemia falciforme, abuso de sustancias controladas o relacionadas a
problemas de alcoholismo.
NOTA: Si usted desea dar autorización general a VA par a que se comparta con otros sus expedientes
médicos o su información médica puede completar el formulario de VA #10-5345 (Solicitud y Autorización
para Relevo de Información de Salud o Expedientes Médicos ). Usted puede obtener el formulario de VA
#10-5345 a través de su proveedor de cuidado o a través de su computadoradesde la siguiente dirección:
.
http://www4.va.gov/vaforms/medical/pdf/vha-10-5345-fill.pdf
If you get too sick to make decisions for yourself, your Health Care Agent will have the authority to make all
health care decisions for you. This includes decisions to admit and discharge you from any hospital or other
health care institution. Your Health Care Agent can also decide to start or stop any type of health care
treatment. He or she can access your personal health information, and medical records, including
information about whether you have been tested for HIV or treated for AIDS, sickle cell anemia, substance
abuse or alcoholism.
NOTE: If you wish to give general permission for VA to share your medical records or health information
with others, you can complete VA Form 10-5345 (Request for and Authorization to Release Medical
Records or Health Information). You can get VA Form 10-5345 from your VA health care provider or you
can get it using a computer from this website http://www4.va.gov/vaforms/medical/pdf/vha-10-5345-fill.pdf.
VA FORM
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DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA: PODER LEGAL PARA LA DESIGNACI Ó N DE AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD Y
TESTAMENTO EN VIDA
VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL
NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
A - AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD (HEALTH CARE AGENT)
Escriba sus iniciales en el cuadro al lado de su opción, escoja solo una. (
Place your initials in the box next to your
choice. Choose only one)
Iniciales
En este momento no deseo designar a nadie como Agente para el Cuidado de Salud.
(Initials)
(Omita esta sección y vaya a la Parte Ill, Testamento) (
I don't wish to appoint a Health Care Agent
right now. (Skip this section and go to Part III, Living Will.))
Iniciales
Yo designo a la persona nombrada abajo para tomar decisiones acerca de mi cuidado médico si yo
(Initials
de Vida.)
.
ya no puedo decidir por mi mismo (a)
(I appoint the person named below to make decisions about
about my healthcare if I can't decide for myself anymore.)
Parentesco
Nombre (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(Relationship to Me):
(Name (Last,
First, Middle):
Español:
English:
Dirección
Ciudad o Pueblo, Estado, Código Postal
Física (Street Address):
(City, State, Zip):
TELÉFONO RESIDENCIAL CON
TELÉFONO DEL TRABAJO CON
TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO
CÓDIGO DE ÁREA (HOME PHONE
CÓDIGO DE ÁREA (WORK PHONE
DE ÁREA (MOBILE PHONE WITH AREA
WITH AREA CODE):
WITH AREA CODE):
CODE):
B - AGENTE ALTERNO DE CUIDADO DE SALUD (ALTERNATE HEALTH CARE AGENT)
Completa esta sección si usted desea designar a una segunda persona para que tome
decisiones por usted en caso de que la persona que designó inicialmente no esté disponible.
Fill out this section if you want to appoint a second person to make health care decisions for you,
in case the first person isn’t available.
Iniciales
Si la persona arriba mencionada no puede o no quiere tomar decisiones por mí, designo a la
Initials
persona abajo indicada para que actúe como mi Agente de Cuidado de Salud. (I
f the person
named above can't or doesn't want to make decisions for me, I appoint the person named below to act as my Health
Care Agent.)
Nombre (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
Parentesco
(Name (Last,
(Relationship to Me):
:
First, Middle):
Español:
English:
Dirección
Ciudad o Pueblo, Estado, Código Postal
Física (Street Address):
(City, State, Zip):
TELÉFONO RESIDENCIAL CON
TELÉFONO DEL TRABAJO CON
TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO
CÓDIGO DE ÁREA (HOME PHONE
CÓDIGO DE ÁREA (WORK PHONE
DE ÁREA (MOBILE PHONE WITH AREA
WITH AREA CODE):
WITH AREA CODE):
CODE):
VA FORM
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DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA: PODER LEGAL PARA LA DESIGNACION DE AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD Y
TESTAMENTO EN VIDA
VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL
NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
PARTE III: TESTAMENTO EN VIDA (PART III: LIVING WILL)
Esta sección del formulario de directrices anticipadas se conoce como Testamento En Vida. Esta sección
del formulario le permite escribir cómo quiere que sea tratado en caso de que usted ya no pueda decidir
por usted mismo. Su propósito es ayudar a otros a decidir acerca de su cuidado de salud.
This section of the advance directive form is called a Living Will. This section of it lets you write down how
you want to be treated in case you aren't able to decide for yourself anymore. Its purpose is to help others
decide about your care.
A - PREFERENCIAS ESPEC Í FICAS SOBRE TRATAMIENTOS PARA SOSTENER LA VIDA
(SPECIFIC PREFERENCES ABOUT LIFE-SUSTAINING TREATMENTS)
En esta sección, usted puede indicar sus preferencias paratratamientos para sostener la vida en ciertas
situaciones.. Algunos ejemplos de tratamientos para sostener la vida son :
RCP (resucitación cardio-pulmonar)
una máquina de respiración (ventilación mecánica)
diálisis de riñón
tubos para la alimentación (nutrición artificial e hidratación)
Medite sobre cada situación descrita en la izquierda y pregúntese a si mismo, "En esa situación, ¿desearía
tener tratamientos para sostener la vida?" Escriba sus iniciales en el cuadro que describa mejor su preferencia
de tratamiento. Usted puede completar algunas, todas, o ninguna de esta sección. Escoja solo un
cuadro para cada afirmación.
In this section, you can indicate your preferences for life -sustaining treatments in certain situations. Some
examples of life-sustaining treatments are:
CPR (cardiopulmonary resuscitation)
a breathing machine (mechanical ventilation)
kidney dialysis
a feeding tube (artificial nutrition and hydration)
Think about each situation described on the left and ask yourself, “Inthat situation, would I want to have life-
sustaining treatments?” Place your initials in the box that best describes your treatment preference. You may
complete some, all, or none of this section. Choose only one box for each statement.
No estoy seguro.
Si. (Yes.)
No. (No.)
Dependerá de las
Deseo tratamientos
No deseo tratamientos
circunstancias.
para sostener la vida.
para sostener la vida.
(I'm not sure. It would
(I would want life-
(I would not want life-
depend on the
sustaining treatments.)
sustaining treatments.)
circumstances.)
Si estoy inconsciente, o en estado de
Iniciales
Iniciales
Iniciales
coma, o en un estado vegetativo con
(Initials)
(Initials)
(Initials)
poca o ninguna posibilidad de
recuperación. (
If I am unconscious, in a
coma, or in a vegetative state and there is
little or no chance of recovery.)
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