Formulario CMS-L564 "Solicitud De Informacion Sobre El Empleo" (Spanish)

Qué es Formulario CMS-L564?

Este es un formulario legal que fue publicado por el U.S. Department of Health and Human Services - Centers for Medicare and Medicaid Services, el 1 de setiembre de 2016 y usado en todo el país. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2016;
  • La última edición disponible publicada por el U.S. Department of Health and Human Services - Centers for Medicare and Medicaid Services;
  • Fácil de usar y lista para imprimir;
  • Es suyo para completar y guardar en sus registros;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CMS-L564 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el U.S. Department of Health and Human Services - Centers for Medicare and Medicaid Services.

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Formulario Aprobado
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
OMB No. 0938-0787
SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO
¿CUÁL ES EL PROPÓSITO DE ESTE FORMULARIO?
¿QUÉ HAGO CON EL FORMULARIO?
Para solicitar Medicare en un Período de Inscripción Especial,
Llene la Sección A y lleve el formulario a su empleador.
debe tener o haber tenido cobertura del plan de salud
Pídale a su empleador que llene la Sección B. Usted necesita
grupal en los últimos 8 meses a través de su empleo actual o
obtener el formulario de su empleador completado e
el de su cónyuge. Las personas con discapacidad deben tener
incluirlo en su solicitud de inscripción para Medicare (CMS-
la cobertura del plan de salud grupal grande sobre la base
40B). Luego envíe los dos formularios a su oficina local del
de su empleo actual o el de su cónyuge o de un miembro de
Seguro Social. Encuentre su oficina local aquí: www.ssa.gov.
la familia.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA CON ESTE
Este formulario se utiliza para la prueba de la cobertura
de salud grupal por su empleo actual. Esta información
FORMULARIO
es necesaria para procesar su solicitud de inscripción en
• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
Medicare.
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
El empleador que proporciona la cobertura del plan de salud
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima
de grupo completa la información sobre su cobertura de
el 2 si desea el servicio en español y espere a que le
cuidado de la salud y las fechas de empleo.
atienda un agente.
• En persona: Su oficina local del Seguro Social. Para
¿CÓMO SE COMPLETA EL FORMULARIO?
localizar una oficina cerca de usted verifique en
• Complete la primera sección del formulario para que el
www.ssa.gov.
empleador pueda encontrar y completar la información
sobre su cobertura y el empleo de la persona a través del
cual usted tiene la cobertura de salud.
• El empleador llena la información de la segunda sección y
firma en la parte inferior.
Form CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)
1
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Formulario Aprobado
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
OMB No. 0938-0787
SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO
¿CUÁL ES EL PROPÓSITO DE ESTE FORMULARIO?
¿QUÉ HAGO CON EL FORMULARIO?
Para solicitar Medicare en un Período de Inscripción Especial,
Llene la Sección A y lleve el formulario a su empleador.
debe tener o haber tenido cobertura del plan de salud
Pídale a su empleador que llene la Sección B. Usted necesita
grupal en los últimos 8 meses a través de su empleo actual o
obtener el formulario de su empleador completado e
el de su cónyuge. Las personas con discapacidad deben tener
incluirlo en su solicitud de inscripción para Medicare (CMS-
la cobertura del plan de salud grupal grande sobre la base
40B). Luego envíe los dos formularios a su oficina local del
de su empleo actual o el de su cónyuge o de un miembro de
Seguro Social. Encuentre su oficina local aquí: www.ssa.gov.
la familia.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA CON ESTE
Este formulario se utiliza para la prueba de la cobertura
de salud grupal por su empleo actual. Esta información
FORMULARIO
es necesaria para procesar su solicitud de inscripción en
• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
Medicare.
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
El empleador que proporciona la cobertura del plan de salud
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima
de grupo completa la información sobre su cobertura de
el 2 si desea el servicio en español y espere a que le
cuidado de la salud y las fechas de empleo.
atienda un agente.
• En persona: Su oficina local del Seguro Social. Para
¿CÓMO SE COMPLETA EL FORMULARIO?
localizar una oficina cerca de usted verifique en
• Complete la primera sección del formulario para que el
www.ssa.gov.
empleador pueda encontrar y completar la información
sobre su cobertura y el empleo de la persona a través del
cual usted tiene la cobertura de salud.
• El empleador llena la información de la segunda sección y
firma en la parte inferior.
Form CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)
1
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Formulario Aprobado
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
OMB No. 0938-0787
SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO
SECCIÓN A:
Debe completarla la persona que se inscribe a Medicare Parte B (Seguro Médico)
1. Nombre del Empleador
2. Fecha
/
/
3. Dirección del Empleador
Ciudad
Estado
Código Postal
4. Nombre del Solicitante
5. Número de Seguro Social del Solicitante
6. Nombre del Empleado
7. Número de Seguro Social del Empleado
SECCIÓN B:
Para ser completada por los empleadores
Para los Planes de Salud Grupales del Empleador ÚNICAMENTE:
1. ¿El solicitante está (o estaba) cubierto bajo el plan de salud grupal del empleador?
No
2. Si sí, proporcione la fecha del inicio de la cobertura del solicitante. (mm/aaaa)
/
3. ¿Ha terminado la cobertura?
No
4. Si sí, proporcione la fecha en que terminó la cobertura. (mm/aaaa)
/
5. ¿Cuándo trabajó el empleado para su compañía?
Desde: (mm/aaaa)
Hasta: (mm/aaaa)
Todavía empleado: (mm/aaaa)
/
/
/
6. Si usted tiene un plan de salud grupal grande y el solicitante está discapacitado, por favor indique el período de tiempo (cada mes) en el
que su plan de salud grupal fue el pagador principal.
Desde: (mm/aaaa)
Hasta: (mm/aaaa)
/
/
Para arreglos de Banco de Horas ÚNICAMENTE:
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto bajo un Arreglo de Banco de Horas?
No
2. Si sí, ¿tiene el solicitante horas que le queden en reserva?
No
3. ¿Cuándo las horas de reserva terminaron o se usarán? (mm/aaaa)
/
Firma del Funcionario de la Compañía:
Firma del Funcionario de la Compañía
Fecha de la firma
/
/
Puesto del Funcionario de la Compañía
Número de teléfono
(
)
De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos
que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta información es 0938-0787. El tiempo
necesario para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si
tiene comentarios sobre la precisión de la estimación de tiempo (s) o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, MD 21244 -1850.
Form CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)
2
Formulario Aprobado
OMB No. 0938-0787
INSTRUCCIONES PASO A PASO PARA ESTE FORMULARIO
SECCIÓN A:
4. En caso afirmativo, indique la fecha en que la cobertura
terminó.
La persona que solicita Medicare completa toda la
Escriba el mes y año en que la cobertura del plan de salud
Sección A.
grupal terminó para el solicitante.
1. Nombre del empleador: Escriba el nombre de su
5. ¿Cuándo trabajó el empleado en su empresa?
empleador.
Escriba las fechas de inicio y finalización del trabajo
2. Fecha: Escriba la fecha en que usted está llenando el
para el empleado en el que el solicitante se relaciona.
formulario de Solicitud de de Información sobre el
Puede ser el solicitante u otra persona relacionada con el
Empleo.
empleado, como un cónyuge o miembro de la familia con
3. Dirección del empleador: Escriba la dirección de su
discapacidad.
empleador.
Escriba el mes y año de inicio del empleo en la casilla
4. Nombre del solicitante: Escriba su nombre aquí.
“Desde.”
5. Número de Seguro Social del solicitante: Escriba su
Escriba el mes y el año en que terminó el empleo en el
número de Seguro Social aquí.
campo “Hasta.”
6. Nombre del empleado: Si usted recibe cobertura del
Si el empleado todavía trabaja, escriba el mes y año de la
plan de salud de grupo basado en su empleo, escriba su
fecha actual.
nombre aquí. Si usted recibe cobertura del plan de salud
El empleo actual tiene un estatus de empleo activo. No es
grupal a través de otra persona, como un cónyuge o
por discapacidad o jubilación.
miembro de la familia, escriba su nombre.
6. Si usted está en un plan de salud grupal grande y el
7. Número de Seguro Social del empleado: Si usted recibe
solicitante está discapacitado, indique el período de
cobertura del plan de salud grupal en base a su empleo,
tiempo (todos los meses) en que su plan de salud grupal
escriba su número de Seguro Social aquí. Si usted recibe
fue el pagador primario.
cobertura del plan de salud grupal a través de otra
Escriba las fechas de inicio y terminación en las cuales su
persona, como un cónyuge o miembro de la familia,
plan de salud de grupo fue el pagador primario para el
escriba su número de Seguro Social.
solicitante.
Una vez que complete la Sección A: Una vez que la sección A
Si usted es un empleador con un arreglo de banco de
se ha completado, entregue este formulario a su empleador
horas, complete la sección “Para Arreglos de Banco de
para que complete la Sección B. Una vez que la Sección B ha
Horas ÚNICAMENTE”
sido completada por su empleador, regrese este formulario
junto con la Parte B de la solicitud a su oficina local del
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto por un arreglo de
Seguro Social.
banco de horas?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
por un acuerdo de banco de horas. Si marca no, por
SECCIÓN B:
favor llene también la sección llamada “Planes de Salud
Grupales del Empleador ÚNICAMENTE.”
El empleador completa toda la Sección B.
2. En caso afirmativo, ¿tiene el solicitante horas restantes
Si usted es un empleador sin un acuerdo de banco de
en la reserva?
horas, complete la sección llamada “Para Planes de
Por favor, indique si el solicitante tiene actualmente
Salud Grupales del Empleador ÚNICAMENTE”
cobertura de salud en base a las horas restantes en la
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto bajo un plan de
cuenta de banco de horas del empleado.
salud grupal del empleador?
3. ¿Cuándo las horas de reserva terminaron o se utilizarán?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
Por favor escriba el mes y el año en que las horas
por su plan de salud de grupo ofrecido por su compañía.
restantes en la cuenta de banco de horas del empleado
El solicitante podrá ser el empleado u otra persona
expiraron o expirarán.
relacionada con el empleado, como un cónyuge o
miembro de la familia con discapacidades. Si su empresa
Todos los empleadores deben completar la parte
no ofrece un plan de salud de grupo, por favor marque
inferior de la sección B.
No. Un plan de salud de grupo es un plan de uno o más
• Firma del funcionario de la empresa: Un representante
empleadores para proporcionar beneficios de salud o de
oficial de la empresa tiene que firmar este documento.
atención médica (de forma directa o de otra manera), a
Por favor, no imprimir.
los empleados actuales o anteriores, al empleador, o sus
• Fecha de la firma: Escriba la fecha en que firma el
familias.
formulario en este campo.
2. Si sí, dé la fecha en que comenzó la cobertura.
• Puesto del Funcionario de la Empresa: Imprima el puesto
Escriba el mes y año de la fecha en que la cobertura del
del funcionario de la empresa que firmó el formulario en
solicitante comenzó en su plan de salud grupal.
este campo.
3. ¿Ha terminado la cobertura?
• Número de teléfono: Escriba el número de teléfono del
Marque sí o no, si la cobertura del plan de salud de grupo
funcionario de la empresa que firmó el formulario en
para el solicitante ha terminado.
este campo. Si tiene dudas respecto de la información en
este formulario, un representante del Seguro Social se
comunicará con usted.
INSTRUCCIONES: Form CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)
INSTRUCCIONES: Form CMS-L564 (CMS-R-297)
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