Form FA-077-FFS Solicitud De Informacion Y Acuerdo Para Proporcionar Informacion Que Falta - Arizona

Form FA-077-FFS is a Arizona Department of Economic Security form also known as the "Solicitud De Informacion Y Acuerdo Para Proporcionar Informacion Que Falta". The latest edition of the form was released in August 1, 2018 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form FA-077-FFS in PDF-format down below or look it up on the Arizona Department of Economic Security Forms website.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FA-077-FFS (8-18)
Administración de Asistencia para Familias
SOLICITUD DE INFORMACIÓN Y ACUERDO PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN QUE FALTA
NOMBRE DEL CASO
NOMBRE DEL SOLICITANTE (apellido, primero, inicial)
NÚM. DE CASO AZTECS
DIRECCIÓN DE LA OFICINA LOCAL (calle y número, ciudad, estado, código postal)
Marque todo que se aplique:
NA/CA/RCA/TC
MA
DEVUELVA ESTE FORMULARIO CON LAS VERIFICACIONES MARCADAS () ABAJO
NECESARIA PARA
NECESARIA PARA
VERIFICACIONES
PERSONA(S) MES(ES)
NA
CA
MA
Verificación de embarazo. Fecha estimada de nacimiento:
(Para una prueba de embarazo gratis, llame al 1-800-833-4642)
Identidad
Dirección residencial/Estado de residencia temporal
Certificado de nacimiento/Bautizo/Tarjeta de Censo Tribal/Datos biográficos/Prueba de edad
Prueba de ciudadanía, Estado de inmigración o 40 Trimestres
Número de Seguro Social/Solicitud de Número de Seguro Social
Decreto de Divorcio/Órdenes de Sustento para Menores /Certificado de Matrimonio
Prueba de asistencia escolar/Fecha de terminación del programa
Declaración firmada del arrendador o persona sin parentesco con usted, verificando quiénes
viven en el hogar. Arrendador o persona sin parentesco no debe vivir en el mismo hogar.
(Tiene que incluir dirección y teléfono del signatario)
Declaración de compra/preparación de comida por separado
Declaración médica de incapacidad, incluso duración de la incapacidad o el episodio de
emergencia
Prueba de todos los gastos médicos. Durante el periodo desde:
hasta:
Cooperar con:
DCSS
Orientación preliminar para el programa de Jobs (JPPO)
Oficina de Empleo JOBS
Native Employment Works (NEW)
Estados actuales de todas las cuentas de banco/uniones de crédito y transacciones IDA
Propiedad inmueble (solares, edificios, casa, terreno, etc.)
Otra propiedad personal (bonos, joyas, seguro de vida, ganado, etc.)
Ingresos estudiantiles (subvenciones, becas, préstamos, estudio y trabajo, etc.)
Gastos estudiantiles (matrícula, libros, transporte, etc.)
Ingreso bruto ganado (talones de cheques o declaración firmada del empleador) para cada
periodo de pago. Listado por fin del periodo de pago la fecha de pago, y ingreso bruto para
cada fecha de pago. Desde:
hasta:
Ingreso de negocio propio:
Nuevo
Continuo
Durante el periodo desde:
hasta:
Gastos de negocio propio. Durante el periodo desde:
hasta:
Otro ingreso:
SSI
SSA
VA
UI
Sustento para menores
En especio
Durante el periodo desde:
hasta:
Prueba de que el ingreso ha terminado, y la fecha:
El última día en que se pagó:
El última día en que trabajó:
Hipoteca
Alquiler
Espacio alquilado
Impuestos de propiedad
Seguro como dueño de casa
Servicios públicos:
Electricidad
Agua
Gas
Teléfono
Otro (especifique)
Declaración de cómo se han pagado los gastos, las cantidades y quién los paga
Gastos por cuidado de dependientes. Facturados por:
Durante el periodo desde:
hasta:
Solicitud para otros beneficios (especifique SSI, UI, VA, RR, etc.)
Tipo de beneficio:
Ingresos y gastos por sobrepagos. Durante el periodo desde:
hasta:
Otro (especifique)
DEVOLVER A
BUZÓN
UNIDAD
CÓDIGO DE ÁREA Y TELÉFONO
FIRMA DEL ENTREVISTADOR DE ELEGIBILIDAD (EI)
FECHA
DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO: Me han explicado la necesidad de proporcionar la prueba(s) indicada arriba. Entiendo mi responsabilidad de
proporcionar esta prueba(s). También entiendo que si no puedo proporcionar la prueba(s), pediré ayuda a mi EI (Entrevistador de Elegibilidad). Proporcionaré
la prueba(s) para la fecha siguiente:
. Si no proporciono la prueba(s) necesaria, puede que el beneficio(s) indicado arriba sea cambiado,
denegado o terminado.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
Vea el reverso para leer la declaración de USDA/EOE/ADA/LEP/GINA
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FA-077-FFS (8-18)
Administración de Asistencia para Familias
SOLICITUD DE INFORMACIÓN Y ACUERDO PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN QUE FALTA
NOMBRE DEL CASO
NOMBRE DEL SOLICITANTE (apellido, primero, inicial)
NÚM. DE CASO AZTECS
DIRECCIÓN DE LA OFICINA LOCAL (calle y número, ciudad, estado, código postal)
Marque todo que se aplique:
NA/CA/RCA/TC
MA
DEVUELVA ESTE FORMULARIO CON LAS VERIFICACIONES MARCADAS () ABAJO
NECESARIA PARA
NECESARIA PARA
VERIFICACIONES
PERSONA(S) MES(ES)
NA
CA
MA
Verificación de embarazo. Fecha estimada de nacimiento:
(Para una prueba de embarazo gratis, llame al 1-800-833-4642)
Identidad
Dirección residencial/Estado de residencia temporal
Certificado de nacimiento/Bautizo/Tarjeta de Censo Tribal/Datos biográficos/Prueba de edad
Prueba de ciudadanía, Estado de inmigración o 40 Trimestres
Número de Seguro Social/Solicitud de Número de Seguro Social
Decreto de Divorcio/Órdenes de Sustento para Menores /Certificado de Matrimonio
Prueba de asistencia escolar/Fecha de terminación del programa
Declaración firmada del arrendador o persona sin parentesco con usted, verificando quiénes
viven en el hogar. Arrendador o persona sin parentesco no debe vivir en el mismo hogar.
(Tiene que incluir dirección y teléfono del signatario)
Declaración de compra/preparación de comida por separado
Declaración médica de incapacidad, incluso duración de la incapacidad o el episodio de
emergencia
Prueba de todos los gastos médicos. Durante el periodo desde:
hasta:
Cooperar con:
DCSS
Orientación preliminar para el programa de Jobs (JPPO)
Oficina de Empleo JOBS
Native Employment Works (NEW)
Estados actuales de todas las cuentas de banco/uniones de crédito y transacciones IDA
Propiedad inmueble (solares, edificios, casa, terreno, etc.)
Otra propiedad personal (bonos, joyas, seguro de vida, ganado, etc.)
Ingresos estudiantiles (subvenciones, becas, préstamos, estudio y trabajo, etc.)
Gastos estudiantiles (matrícula, libros, transporte, etc.)
Ingreso bruto ganado (talones de cheques o declaración firmada del empleador) para cada
periodo de pago. Listado por fin del periodo de pago la fecha de pago, y ingreso bruto para
cada fecha de pago. Desde:
hasta:
Ingreso de negocio propio:
Nuevo
Continuo
Durante el periodo desde:
hasta:
Gastos de negocio propio. Durante el periodo desde:
hasta:
Otro ingreso:
SSI
SSA
VA
UI
Sustento para menores
En especio
Durante el periodo desde:
hasta:
Prueba de que el ingreso ha terminado, y la fecha:
El última día en que se pagó:
El última día en que trabajó:
Hipoteca
Alquiler
Espacio alquilado
Impuestos de propiedad
Seguro como dueño de casa
Servicios públicos:
Electricidad
Agua
Gas
Teléfono
Otro (especifique)
Declaración de cómo se han pagado los gastos, las cantidades y quién los paga
Gastos por cuidado de dependientes. Facturados por:
Durante el periodo desde:
hasta:
Solicitud para otros beneficios (especifique SSI, UI, VA, RR, etc.)
Tipo de beneficio:
Ingresos y gastos por sobrepagos. Durante el periodo desde:
hasta:
Otro (especifique)
DEVOLVER A
BUZÓN
UNIDAD
CÓDIGO DE ÁREA Y TELÉFONO
FIRMA DEL ENTREVISTADOR DE ELEGIBILIDAD (EI)
FECHA
DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO: Me han explicado la necesidad de proporcionar la prueba(s) indicada arriba. Entiendo mi responsabilidad de
proporcionar esta prueba(s). También entiendo que si no puedo proporcionar la prueba(s), pediré ayuda a mi EI (Entrevistador de Elegibilidad). Proporcionaré
la prueba(s) para la fecha siguiente:
. Si no proporciono la prueba(s) necesaria, puede que el beneficio(s) indicado arriba sea cambiado,
denegado o terminado.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
Vea el reverso para leer la declaración de USDA/EOE/ADA/LEP/GINA
FA-077-FFS (8-18) - Reverso
De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento
de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados
e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad,
sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o
actividad realizados o financiados por el USDA.
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa
(por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en
contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de
audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio
Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el
Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa
del
USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
y en cualquier
oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el
formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o
carta al USDA por:
(1)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
(2)
fax: (202) 690-7442; o
(3)
correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
Agencias de DES/TANF son empleadores y programas de igualdad de oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley
de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por
sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975
y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el
Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color,
religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener
información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita
con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Available in English on-line or
at the local office.

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