Form CDPH 4407 SP Consentimiento Para La Revelacion De Muestra De Sangre Seca De Gdsp - California

Form CDPH4407 SP is a California Department of Public Health form also known as the "Consentimiento Para La Revelacion De Muestra De Sangre Seca De Gdsp". The latest edition of the form was released in June 1, 2014 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form CDPH4407 SP in PDF-format down below or look it up on the California Department of Public Health Forms website.

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State of California—Health and Human Services Agency
California Department of Public Health
CONSENTIMIENTO PARA LA REVELACIÓN DE
MUESTRA DE SANGRE SECA DE GDSP
Por la presente, el abajo firmante autoriza la revelación de la Muestra del Análisis de Recién Nacidos
de los registros del Programa de Detección de Enfermedades Genéticas (GDSP).
PARA UN PACIENTE RECIÉN NACIDO
Nombre:
Sexo: o Masculino o Femenino
Mellizo: o Sí o No
Fecha de nacimiento:
Hospital donde nació:
Nombre completo de la madre (incluyendo el apellido de soltera):
Fecha de nacimiento de la madre:
Dirección del paciente al nacer:
REVELAR A
Nombre del solicitante:
N.º de teléfono:
Email del solicitante:
Enviar a la atención de:
Nombre y dirección de la instalación:
N.º de teléfono de la instalación:
N.º de fax de la instalación:
MOTIVO POR LA SOLICITUD
Esta autorización vencerá el (escriba la fecha):
.
Tiene derecho a conservar una copia de este consentimiento. Tiene derecho a revocar este consentimiento en cualquier
momento escribiendo a: Chief, Genetic Disease Screening Program, 850 Marina Bay Parkway, Richmond, CA 94804, tal
como se indica en nuestro aviso de privacidad. Revocar este consentimiento no elimina su responsabilidad de pago por
los servicios recibidos. El Programa de Detección de Enfermedades Genéticas no se responsabiliza por las revelaciones
de información adicionales de otras partes que puedan resultar del cumplimiento de este consentimiento.
(Firma del padre/madre/paciente/tutor legal)
(Fecha)
Comprendo que cualquier persona que solicite u obtenga cualquier registro que contenga información
personal del Departamento de Salud Pública de California bajo falsas pretensiones será culpable de un
delito menor y recibirá una multa de hasta $5,000 o será recluido por hasta un año, o ambos.
Vea la Notificación de privacidad al dorso
Genetic Disease Screening Program l Newborn Screening Program l Richmond, CA 94804
(510) 412-1500 ● (510) 412-1547 FAX
Sitio web:
www.cdph.ca.gov/nbs
Envíe dudas por email a:
CaliforniaBiobank@cdph.ca.gov
CDPH 4407 (6/14) SP
State of California—Health and Human Services Agency
California Department of Public Health
CONSENTIMIENTO PARA LA REVELACIÓN DE
MUESTRA DE SANGRE SECA DE GDSP
Por la presente, el abajo firmante autoriza la revelación de la Muestra del Análisis de Recién Nacidos
de los registros del Programa de Detección de Enfermedades Genéticas (GDSP).
PARA UN PACIENTE RECIÉN NACIDO
Nombre:
Sexo: o Masculino o Femenino
Mellizo: o Sí o No
Fecha de nacimiento:
Hospital donde nació:
Nombre completo de la madre (incluyendo el apellido de soltera):
Fecha de nacimiento de la madre:
Dirección del paciente al nacer:
REVELAR A
Nombre del solicitante:
N.º de teléfono:
Email del solicitante:
Enviar a la atención de:
Nombre y dirección de la instalación:
N.º de teléfono de la instalación:
N.º de fax de la instalación:
MOTIVO POR LA SOLICITUD
Esta autorización vencerá el (escriba la fecha):
.
Tiene derecho a conservar una copia de este consentimiento. Tiene derecho a revocar este consentimiento en cualquier
momento escribiendo a: Chief, Genetic Disease Screening Program, 850 Marina Bay Parkway, Richmond, CA 94804, tal
como se indica en nuestro aviso de privacidad. Revocar este consentimiento no elimina su responsabilidad de pago por
los servicios recibidos. El Programa de Detección de Enfermedades Genéticas no se responsabiliza por las revelaciones
de información adicionales de otras partes que puedan resultar del cumplimiento de este consentimiento.
(Firma del padre/madre/paciente/tutor legal)
(Fecha)
Comprendo que cualquier persona que solicite u obtenga cualquier registro que contenga información
personal del Departamento de Salud Pública de California bajo falsas pretensiones será culpable de un
delito menor y recibirá una multa de hasta $5,000 o será recluido por hasta un año, o ambos.
Vea la Notificación de privacidad al dorso
Genetic Disease Screening Program l Newborn Screening Program l Richmond, CA 94804
(510) 412-1500 ● (510) 412-1547 FAX
Sitio web:
www.cdph.ca.gov/nbs
Envíe dudas por email a:
CaliforniaBiobank@cdph.ca.gov
CDPH 4407 (6/14) SP

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