"Pedido De Consulta Para Servicios De Admision, Nivel De Servicios Mas Elevado" - Delaware (Spanish)

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PEDIDO DE CONSULTA PARA SERVICIOS DE ADMISIÓN,
NIVEL DE SERVICIOS MÁS ELEVADO
DEPARTMENTO DE SERVICIOS PARA NIÑOS, JÓVENES Y SUS FAMILIAS
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE PREVENCIÓN Y DE SALUD DE
COMPORTAMIENTO
1825 Faulkland Road Wilmington, DE 19805 (302) 633-2571 or (302) 633-2591
Por favor completar este formulario lo más posible y llamar si usted necesita
ayuda.
Enviar este formulario via fax al (302) 622-4475 o enviarlo vía correo a la
dirección en el encabezado o enviar via correo electrónico
al:
DSCYF_Intake_General@state.de.us
Fecha:
Nombre del Niño:
Fecha Nacimiento:
Masculino: ☐ Femenino: ☐
Raza:
Etnicidad:
Dirección Actual del Niño:
Ciudad/Pueblo:
Condado:
Estado:
Código Postal:
Educación: ☐ Educación Regular
Escuela:
Grado:
☐ Educación Especial
** Si no es el padre o la madre por favor adjuntar los documentos de tutela junto con su pedido de
consulta – el no hacerlo resultaría en una demora o el posible cierre de su caso.
Nombre de Padre o Guardián:
Albacea:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono (Casa):
Teléfono (Trabajo):
Información de Seguro Medico
Medicaid Vigente: (Delaware Physicians Care, United Health Care, Diamond State Partners)?
☐ Si ☐ No
☐ Sí ☐ No
Seguro Médico Privado
: (Aetna, BCBS, etc.):
Si contesto que sí, cual es el nombre de la companía portadora:
*Por favor adjuntar un resumen de los beneficios de salud mental/ abuso de sustancias disponible a
través de la compañía de seguro médico privado de su niño/a.
Entidades Involucradas Actualmente:
☐ Sí ☐ No
DYRS:
Nombre del trabajador:
☐ Sí ☐ No
DFS:
Nombre del trabajador:
☐ Sí ☐ No
DDDS:
Nombre del trabajador:
Involucrado con los Tribunales: ☐ Si
☐ No
Tribunal de Familia: ☐
Tribunal de Salud Mental: ☐
Tribunal de Drogas: ☐
Tribunal de Ausentismo Escolar ☐
PEDIDO DE CONSULTA PARA SERVICIOS DE ADMISIÓN,
NIVEL DE SERVICIOS MÁS ELEVADO
DEPARTMENTO DE SERVICIOS PARA NIÑOS, JÓVENES Y SUS FAMILIAS
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE PREVENCIÓN Y DE SALUD DE
COMPORTAMIENTO
1825 Faulkland Road Wilmington, DE 19805 (302) 633-2571 or (302) 633-2591
Por favor completar este formulario lo más posible y llamar si usted necesita
ayuda.
Enviar este formulario via fax al (302) 622-4475 o enviarlo vía correo a la
dirección en el encabezado o enviar via correo electrónico
al:
DSCYF_Intake_General@state.de.us
Fecha:
Nombre del Niño:
Fecha Nacimiento:
Masculino: ☐ Femenino: ☐
Raza:
Etnicidad:
Dirección Actual del Niño:
Ciudad/Pueblo:
Condado:
Estado:
Código Postal:
Educación: ☐ Educación Regular
Escuela:
Grado:
☐ Educación Especial
** Si no es el padre o la madre por favor adjuntar los documentos de tutela junto con su pedido de
consulta – el no hacerlo resultaría en una demora o el posible cierre de su caso.
Nombre de Padre o Guardián:
Albacea:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono (Casa):
Teléfono (Trabajo):
Información de Seguro Medico
Medicaid Vigente: (Delaware Physicians Care, United Health Care, Diamond State Partners)?
☐ Si ☐ No
☐ Sí ☐ No
Seguro Médico Privado
: (Aetna, BCBS, etc.):
Si contesto que sí, cual es el nombre de la companía portadora:
*Por favor adjuntar un resumen de los beneficios de salud mental/ abuso de sustancias disponible a
través de la compañía de seguro médico privado de su niño/a.
Entidades Involucradas Actualmente:
☐ Sí ☐ No
DYRS:
Nombre del trabajador:
☐ Sí ☐ No
DFS:
Nombre del trabajador:
☐ Sí ☐ No
DDDS:
Nombre del trabajador:
Involucrado con los Tribunales: ☐ Si
☐ No
Tribunal de Familia: ☐
Tribunal de Salud Mental: ☐
Tribunal de Drogas: ☐
Tribunal de Ausentismo Escolar ☐
Información de Tratamiento
• ¿El niño/a se encuentra actualmente en tratamiento de salud
☐Sí
☐No
mental?
• Concurre:
☐Semanalmente
☐Semana de por medio
• ¿El niño/a se encuentra actualmente en tratamiento de abuso de
☐Sí
☐No
sustancias?
• Concurre:
☐Semanalmente
Semana de por medio
Si el niño/a no se encuentra actualmente in algún tipo de tratamiento de paciente externo o
concurriendo a algún otro nivel, por favor explicar por qué:
Si ha contestado “Si” a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor llenar los
casilleros a continuación para antecedentes de tratamiento anterior y corriente.
Antecedentes de Tratamiento (corriente y previo)
Proveedor de
Tipo de
Cuando
Fecha de
Fue de
Tratamiento de
Tratamiento
comenzó el
Terminación?
Ayuda?
Salud Mental o de
(si lo sabe)
tratamiento?
Abuso de Sustancias
Si su niño/a esta siendo enviado para una consulta sobre tratamiento de abuso, por
favor realizar una evaluación de abuso de sustancias de paciente externo antes de
llenar este pedido de consulta.
Información Clínica
Detallar todos los problemas médicos serios:
(Pueden llegar a solicitar documentación adicional)
Detallar los Médicos que atienden a su niño/a:
Medicamento actual
Dosis
Medico que lo receto
¿Cuáles son los puntos fuertes e intereses de su niño/a y de su familia?
¿Qué problemas/ comportamientos emocionales resultaron en este pedido de
consulta para servicios más intensivos?
Nivel de cuidado sugerido:
☐Ayudante de salud mental (en conjunto con tratamiento de
☐ Hospital diurno
paciente externo semanal)
☐Tratamiento de paciente externo
☐Tratamiento residencial
☐Tratamiento diurno
☐Tratamiento diurno parcial(SA únicamente)
* El nivel de cuidado sugerido no es una garantía que ese nivel será autorizado*
Si lo sabe, cual es el diagnostico de su niño/a:
Usted cree que su niño/a tiene:
Discapacidad de Aprendizaje ☐
Atraso de Desarrollo
Discapacidad Física
Demora Intelectual
Si es así, detallar a continuación:
Completado por:
Teléfono
Firma :
Vínculo con el Niño/a
Entidad/Agencia
Puesto:
Padre/ Guardián:
Doy permiso para que se entregue a DPBHA la información contenida en este solicitud de
servicios. Doy el permiso a DPBHS para que ellos puedan:
1. Contactarse con las personas o entidades detallado en este documento para obtener
más información cuando sea necesario.
2. Compartir la información con la Oficina de Medicaid si ello creen que mu niño/a
puede obtener cubertura médica para niños discapacitados.
3. Compartir esta información con proveedores de servicios autorizados si mi niño
puede obtener servicios de DPBHS.
Padre/ Guardián:_______________________________________ Fecha: _____________
(Necesario para tomar en consideración esta solicitud)
CONSENTIMIENTO PARA LA ENTREGA DE INFORMACION CONFIDENCIAL DE
ABUSO DE SUSTANCIAS
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE PREVENCIÓN Y DE SALUD DE
COMPORTAMIENTO
Yo, ________________________________________________________________, autorizo a
(Colocar nombre del niño/a)
Por favor tildar el casillero apropiado:
☐División de Servicios de Familias (DFS)
☐Departamento de Educación (DOE)
☐División de Rehabilitación de Menores (YRS)
☐Equipo Multi-Disiplinario (MDT)
☐Padre/ Guardián
☐Oficina del Fiscal del Estado (DAG)
☐Tribunal de Familia
☐Defensor de Oficio (PD)/ Abogado Privado) (PA)
☐Tribunal Superior
☐Otro: (Por favor especificar):
Para ☐ divulgar ☐ recibir de la División de Servicios de Prevención y Comportamiento de Salud la siguiente
información:
Toda la información pertinente a abuso de sustancias, incluyendo comunicación verbal, evaluación y progreso del
tratamiento. Informes de pruebas de detección de drogas y el resumen de alta.
El propósito de la entrega autorizada es para: Ayudar con la realización de la evaluación de Servicios de Prevención
y Salud de Comportamiento, recomendaciones de tratamiento y/o ubicación.
Entiendo que mis expedientes se encuentran protegidos bajo reglamentos federales con respecto a la
confidencialidad de Expedientes de Paciente de Abuso de Alcohol y Drogas, 42 CFS Parte 2, y la información no
puede ser divulgada, sin mi consentimiento por escrito, a no ser que sea determinado de otra manera dentro de los
reglamentos. Tengo el derecho de recibir una copia de este formulario después de completarlo. Además entiendo
que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, salvo al punto donde se ha tomado acción
dependiendo de ello, y que en cualquier evento, este consentimiento vence automáticamente como es detallado a
continuación.
ESTE CONSENTIMIENTO VENCE A LOS SEIS (6) MESES DE LA FECHA DE LA FIRMA
Firma del menor
Nombre del Menor
Fecha
(obligatorio para niños mayores de 14 años de edad)
Firma del Padre/ Guardián
Nombre del Padre o guardián
Fecha
(obligatorio si el cliente es menor de 14 años
de edad)
PROHIBICIÓN SOBRE LA REDIVULGACION DE INFORMACIÓN CON RESPECTO A UN CLIENTE
EN TRATAMIENTO PARA ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL
Este aviso acompaña una divulgación de información de un cliente en tratamiento para abuso de drogas/alcohol,
realizado con el consentimiento del cliente. Esta información ha sido divulgada a usted de expedientes protegidos
por las reglas Federales de confidencialidad (42 CFS Parte 2). Las reglas Federales prohíben a usted a divulgar esta
información a otros sin el expreso consentimiento escrito de la persona a quien pertenece o como se permite de otra
manera por 42 CFS Parte 2. Una autorización general por la divulgación de expedientes médicos NO es suficiente
para este propósito.
Las reglas federales restringen cualquier utilización de información para investigar
criminalmente o enjuiciar cualquier paciente de drogas o alcohol
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