"Voluntary Investigation and Remediation Plan Application Form and Checklist" - Georgia (United States)

Voluntary Investigation and Remediation Plan Application Form and Checklist is a legal document that was released by the Georgia Department of Natural Resources - a government authority operating within Georgia (United States).

Form Details:

  • Released on October 30, 2010;
  • The latest edition currently provided by the Georgia Department of Natural Resources;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Georgia Department of Natural Resources.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Voluntary Investigation and Remediation Plan Application Form and Checklist" - Georgia (United States)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 28 votes
Voluntary Investigation and Remediation Plan Application Form and Checklist 
VRP APPLICANT INFORMATION 
COMPANY NAME 
CONTACT PERSON/TITLE 
ADDRESS 
PHONE 
FAX 
E­MAIL 
GEORGIA CERTIFIED PROFESSIONAL GEOLOGIST OR PROFESSIONAL ENGINEER OVERSEEING CLEANUP 
NAME 
GA PE/PG NUMBER 
COMPANY 
ADDRESS 
PHONE 
FAX 
E­MAIL 
APPLICANT’S CERTIFICATION 
In order to be considered a qualifying property for the VRP: 
(1) The property must have a release of regulated substances into the environment; 
(2) The property shall not be: 
(A)  Listed on the federal National Priorities List pursuant to the federal Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act, 42 U.S.C. Section 
9601. 
(B)  Currently undergoing response activities required by an order of the regional administrator of the federal Environmental Protection Agency; or 
(C)  A facility required to have a permit under Code Section 12­8­66. 
(3) Qualifying the property under this part would not violate the terms and conditions under which the division operates and administers remedial programs by delegation or 
similar authorization from the United States Environmental Protection Agency. 
(4) Any lien filed under subsection (e) of Code Section 12­8­96 or subsection (b) of Code Section 12­13­12 against the property shall be satisfied or settled and released by the 
director pursuant to Code Section 12­8­94 or Code Section 12­13­6. 
In order to be considered a participant under the VRP: 
(1)  The participant must be the property owner of the voluntary remediation property or have express permission to enter another’s property to perform corrective action. 
(2)  The participant must not be in violation of any order, judgment, statute, rule, or regulation subject to the enforcement authority of the director. 
I certify under penalty of law that this document and all attachments were prepared under my direction or supervision in accordance with a system designed to assure that qualified 
personnel properly gather and evaluate the information submitted.  Based on my inquiry of the person or persons who manage the system, or those persons directly responsible for 
gathering the information, the information submitted is, to the best of my knowledge and belief, true, accurate, and complete.  I am aware that there are significant penalties for 
submitting false information, including the possibility of fine and imprisonment for knowing violations. 
I also certify that this property is eligible for the Voluntary Remediation Program (VRP) as defined in Code Section 12­8­105 and I am eligible as a participant as defined in Code 
Section 12­8­106. 
APPLICANT’S 
SIGNATURE 
APPLICANT’S NAME/TITLE 
DATE
(PRINT) 
VOLUNTARY REMEDIATION PLAN FORM 03/30/2010               PAGE 1 
Revised 12/1/2010 
Voluntary Investigation and Remediation Plan Application Form and Checklist 
VRP APPLICANT INFORMATION 
COMPANY NAME 
CONTACT PERSON/TITLE 
ADDRESS 
PHONE 
FAX 
E­MAIL 
GEORGIA CERTIFIED PROFESSIONAL GEOLOGIST OR PROFESSIONAL ENGINEER OVERSEEING CLEANUP 
NAME 
GA PE/PG NUMBER 
COMPANY 
ADDRESS 
PHONE 
FAX 
E­MAIL 
APPLICANT’S CERTIFICATION 
In order to be considered a qualifying property for the VRP: 
(1) The property must have a release of regulated substances into the environment; 
(2) The property shall not be: 
(A)  Listed on the federal National Priorities List pursuant to the federal Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act, 42 U.S.C. Section 
9601. 
(B)  Currently undergoing response activities required by an order of the regional administrator of the federal Environmental Protection Agency; or 
(C)  A facility required to have a permit under Code Section 12­8­66. 
(3) Qualifying the property under this part would not violate the terms and conditions under which the division operates and administers remedial programs by delegation or 
similar authorization from the United States Environmental Protection Agency. 
(4) Any lien filed under subsection (e) of Code Section 12­8­96 or subsection (b) of Code Section 12­13­12 against the property shall be satisfied or settled and released by the 
director pursuant to Code Section 12­8­94 or Code Section 12­13­6. 
In order to be considered a participant under the VRP: 
(1)  The participant must be the property owner of the voluntary remediation property or have express permission to enter another’s property to perform corrective action. 
(2)  The participant must not be in violation of any order, judgment, statute, rule, or regulation subject to the enforcement authority of the director. 
I certify under penalty of law that this document and all attachments were prepared under my direction or supervision in accordance with a system designed to assure that qualified 
personnel properly gather and evaluate the information submitted.  Based on my inquiry of the person or persons who manage the system, or those persons directly responsible for 
gathering the information, the information submitted is, to the best of my knowledge and belief, true, accurate, and complete.  I am aware that there are significant penalties for 
submitting false information, including the possibility of fine and imprisonment for knowing violations. 
I also certify that this property is eligible for the Voluntary Remediation Program (VRP) as defined in Code Section 12­8­105 and I am eligible as a participant as defined in Code 
Section 12­8­106. 
APPLICANT’S 
SIGNATURE 
APPLICANT’S NAME/TITLE 
DATE
(PRINT) 
VOLUNTARY REMEDIATION PLAN FORM 03/30/2010               PAGE 1 
Revised 12/1/2010 
QUALIFYING PROPERTY INFORMATION (For additional qualifying properties, please refer to the last page of application form) 
HAZARDOUS SITE INVENTORY INFORMATION (if applicable) 
Date HSI Site listed 
HSI Number 
NAICS CODE 
HSI Facility Name 
PROPERTY INFORMATION 
PROPERTY SIZE (ACRES) 
TAX PARCEL ID 
PROPERTY ADDRESS 
CITY 
COUNTY 
STATE 
ZIPCODE 
LATITUDE (decimal format) 
LONGITUDE (decimal format) 
PROPERTY OWNER INFORMATION 
PROPERTY OWNER(S) 
PHONE # 
MAILING ADDRESS 
CITY 
STATE/ZIPCODE 
Location in VRP 
For EPD 
ITEM # 
DESCRIPTION OF REQUIREMENT 
(i.e. pg., Table #, 
Comment Only 
Figure #, etc.) 
(Leave Blank) 
$5,000 APPLICATION FEE IN THE FORM OF A CHECK PAYABLE TO THE 
GEORGIA DEPARTMENT OF NATURAL RESOURCES. 
1. 
(PLEASE LIST CHECK DATE AND CHECK NUMBER IN COLUMN TITLED 
“LOCATION IN VRP.”  PLEASE DO NOT INCLUDE A SCANNED COPY OF CHECK 
IN ELECTRONIC COPY OF APPLICATION.) 
2. 
WARRANTY DEED(S) FOR QUALIFYING PROPERTY. 
TAX PLAT OR OTHER FIGURE INCLUDING QUALIFYING PROPERTY 
3. 
BOUNDARIES, ABUTTING PROPERTIES, AND TAX PARCEL IDENTIFICATION 
NUMBER(S). 
ONE (1) PAPER COPY AND TWO (2) COMPACT DISC (CD) COPIES OF THE 
4. 
VOLUNTARY REMEDIATION PLAN IN A SEARCHABLE PORTABLE DOCUMENT 
FORMAT (PDF). 
The VRP participant’s initial plan and application must include, using all 
reasonably available current information to the extent known at the time of 
application, a graphic three­dimensional preliminary conceptual site model 
(CSM) including a preliminary remediation plan with a table of delineation 
standards, brief supporting text, charts, and figures (no more than 10 pages, 
total) that illustrates the site’s surface and subsurface setting, the known or 
suspected source(s) of contamination, how contamination might move within 
5. 
the environment, the potential human health and ecological receptors, and the 
complete or incomplete exposure pathways that may exist at the site; the 
preliminary CSM must be updated as the investigation and remediation 
progresses and an up­to­date CSM must be included in each semi­annual 
status report submitted to the director by the participant; a PROJECTED 
MILESTONE SCHEDULE for investigation and remediation of the site, and 
after enrollment as a participant, must update the schedule in each semi­ 
annual status report to the director describing implementation of the plan
VOLUNTARY REMEDIATION PLAN FORM 03/30/2010               PAGE 2 
Revised 12/1/2010 
during the preceding period.  A Gantt chart format is preferred for the 
milestone schedule. 
The following four (4) generic milestones are required in all initial plans with 
the results reported in the participant’s next applicable semi­annual reports to 
the director. The director may extend the time for or waive these or other 
milestones in the participant’s plan where the director determines, based on a 
showing by the participant, that a longer time period is reasonably necessary: 
Within the first 12 months after enrollment, the participant must complete 
5.a. 
horizontal delineation of the release and associated constituents of concern on 
property where access is available at the time of enrollment; 
Within the first 24 months after enrollment, the participant must complete 
horizontal delineation of the release and associated constituents of concern 
5.b. 
extending onto property for which access was not available at the time of 
enrollment; 
Within 30 months after enrollment, the participant must update the site CSM to 
include vertical delineation, finalize the remediation plan and provide a 
5.c. 
preliminary cost estimate for implementation of remediation and associated 
continuing actions; and 
Within 60 months after enrollment, the participant must submit the compliance 
5.d. 
status report required under the VRP, including the requisite certifications. 
SIGNED AND SEALED PE/PG CERTIFICATION AND SUPPORTING 
DOCUMENTATION: 
“I  certify  under  penalty  of  law  that  this  report  and  all  attachments  were  prepared  by  me  or  under  my  direct 
supervision in accordance with the Voluntary Remediation Program Act (O.C.G.A. Section 12­8­101, et seq.).  I am 
a professional engineer/professional geologist who is registered with the Georgia State Board of Registration for 
Professional Engineers and Land Surveyors/Georgia State Board of Registration for Professional Geologists and I 
have the necessary experience and am in charge of the investigation and remediation of this release of regulated 
substances. 
Furthermore, to document my direct oversight of the Voluntary Remediation Plan development, implementation of 
corrective action, and long term monitoring, I have attached a monthly summary of hours invoiced and description 
of services provided by me to the Voluntary Remediation Program participant since the previous submittal to the 
6. 
Georgia Environmental Protection Division. 
The information submitted is, to the best of my knowledge and belief, true, accurate, and complete.  I am aware that 
there are significant penalties for submitting false information, including the possibility of fine and imprisonment for 
knowing violations.” 
_________________________________________ 
________________________ 
Printed Name and GA PE/PG Number 
Date 
_________________________________________ 
Signature and Stamp
VOLUNTARY REMEDIATION PLAN FORM 03/30/2010               PAGE 3 
Revised 12/1/2010 
ADDITIONAL QUALIFYING PROPERTIES (COPY THIS PAGE AS NEEDED) 
PROPERTY INFORMATION 
PROPERTY SIZE (ACRES) 
TAX PARCEL ID 
PROPERTY ADDRESS 
CITY 
COUNTY 
STATE 
ZIPCODE 
LATITUDE (decimal format) 
LONGITUDE (decimal format) 
PROPERTY OWNER INFORMATION 
PROPERTY OWNER(S) 
PHONE # 
MAILING ADDRESS 
CITY 
STATE/ZIPCODE 
PROPERTY INFORMATION 
PROPERTY SIZE (ACRES) 
TAX PARCEL ID 
PROPERTY ADDRESS 
CITY 
COUNTY 
STATE 
ZIPCODE 
LATITUDE (decimal format) 
LONGITUDE (decimal format) 
PROPERTY OWNER INFORMATION 
PROPERTY OWNER(S) 
PHONE # 
MAILING ADDRESS 
CITY 
STATE/ZIPCODE 
PROPERTY INFORMATION 
PROPERTY SIZE (ACRES) 
TAX PARCEL ID 
PROPERTY ADDRESS 
CITY 
COUNTY 
STATE 
ZIPCODE 
LATITUDE (decimal format) 
LONGITUDE (decimal format) 
PROPERTY OWNER INFORMATION 
PROPERTY OWNER(S) 
PHONE # 
MAILING ADDRESS 
CITY 
STATE/ZIPCODE
VOLUNTARY REMEDIATION PLAN FORM 03/30/2010               PAGE 4 
Revised 12/1/2010