Form HFS 3654S Informacion Financiera Adicional Para Las Personas Que Solicitan Cuidado a Largo Plazo - Illinois

Form HFS3654S or the "Informacion Financiera Adicional Para Las Personas Que Solicitan Cuidado A Largo Plazo" is a form issued by the Illinois Department of Healthcare and Family Services.

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Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Departamento de Servicios Humanos
INFORMACIÓN FINANCIERA ADICIONAL PARA LAS PERSONAS QUE
SOLICITAN CUIDADO A LARGO PLAZO
Lea cuidadosamene y siga las todas las instrucciones:
SOLO PARA USO DE HFS
Las personas que solicitan por primera vez Servicios en el
Hogar, Programa Apoyos Para Vivienda o Servicios Basados
en el Hogar y Comunidad del Departamento Para Personas de
Edad Avanzada, deben incluir este formulario junto con la
DHS CASE No.
solicitud en papel (para información sobre dónde enviar por
correo o fax, vea la última página de este formulario) o baje su
solicitud electrónica cuando completa la solicitud en
abe.
OIG USE ONLY
illinois.gov.
OIG CASE No.
Inmediatamente que se necesiten estos servicios de nuevo,
los clientes actuales que soliciten Servicios en el Hogar,
Programa Apoyo de Vivienda o Servicios Basados en el Hogar
y Comunidad del Departamento Para Personas de Edad
Avanzada, deben completar este formulario y enviarlo a
DR:
Cuidado a Largo Plazo del Centro de Recursos Para Familias y
Comunidad del DHS (para información sobre dónde enviar por
DC:
correo o fax, vea la última página de este formulario)
Conteste TODAS las preguntas completa y exactamente. Todas las preguntas deben ser contestadas.
Cualquier declaración falsa o ocultamiento de un hecho puede ser motivo de un enjuiciamiento u otra
acción legal apropiada.
Ajunte páginas adicionales si necesita más espacio para contestar cualquier pregunta
Firme el formulario.
Junto con este formulario, proporcione comprobantes de los recursos que nos informó han cambiado,
vendido o regalado. Esto puede permitir que su solicitud sea procesada más rápido. Los documentos
deben ser enviados junto con la solicitud o súbalos a
abe.illinois.gov
La documentación que no envíe junto con este formulario, la pedirán más tarde.
SOLICITANTE
Apellido
Nombre
Inicial
Segundo Nombre
Núm. de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Nombre del asilo o Institución de Apollo (si aplica)
Fecha Fue Admitido
Conteste todas las preguntas sobre los recursos suyos y de esposo(a). Incluya cualquier acción
tomada por alguien a su nombre. Una transferencia incluye cambiar el nombre del propietario del
recurso o reducir su participación en la propiedad.
1. ¿Usted o su esposo(a), regalaron, cerraron, o
transfirieron alguno de los siguientes en los últimos 60 meses?
No
HFS 3654S (R-3-15)
Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Departamento de Servicios Humanos
INFORMACIÓN FINANCIERA ADICIONAL PARA LAS PERSONAS QUE
SOLICITAN CUIDADO A LARGO PLAZO
Lea cuidadosamene y siga las todas las instrucciones:
SOLO PARA USO DE HFS
Las personas que solicitan por primera vez Servicios en el
Hogar, Programa Apoyos Para Vivienda o Servicios Basados
en el Hogar y Comunidad del Departamento Para Personas de
Edad Avanzada, deben incluir este formulario junto con la
DHS CASE No.
solicitud en papel (para información sobre dónde enviar por
correo o fax, vea la última página de este formulario) o baje su
solicitud electrónica cuando completa la solicitud en
abe.
OIG USE ONLY
illinois.gov.
OIG CASE No.
Inmediatamente que se necesiten estos servicios de nuevo,
los clientes actuales que soliciten Servicios en el Hogar,
Programa Apoyo de Vivienda o Servicios Basados en el Hogar
y Comunidad del Departamento Para Personas de Edad
Avanzada, deben completar este formulario y enviarlo a
DR:
Cuidado a Largo Plazo del Centro de Recursos Para Familias y
Comunidad del DHS (para información sobre dónde enviar por
DC:
correo o fax, vea la última página de este formulario)
Conteste TODAS las preguntas completa y exactamente. Todas las preguntas deben ser contestadas.
Cualquier declaración falsa o ocultamiento de un hecho puede ser motivo de un enjuiciamiento u otra
acción legal apropiada.
Ajunte páginas adicionales si necesita más espacio para contestar cualquier pregunta
Firme el formulario.
Junto con este formulario, proporcione comprobantes de los recursos que nos informó han cambiado,
vendido o regalado. Esto puede permitir que su solicitud sea procesada más rápido. Los documentos
deben ser enviados junto con la solicitud o súbalos a
abe.illinois.gov
La documentación que no envíe junto con este formulario, la pedirán más tarde.
SOLICITANTE
Apellido
Nombre
Inicial
Segundo Nombre
Núm. de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Nombre del asilo o Institución de Apollo (si aplica)
Fecha Fue Admitido
Conteste todas las preguntas sobre los recursos suyos y de esposo(a). Incluya cualquier acción
tomada por alguien a su nombre. Una transferencia incluye cambiar el nombre del propietario del
recurso o reducir su participación en la propiedad.
1. ¿Usted o su esposo(a), regalaron, cerraron, o
transfirieron alguno de los siguientes en los últimos 60 meses?
No
HFS 3654S (R-3-15)
Tipo de Cuenta
Nombre de la Institución
Fecha
Cantidad
Cheques / Ahorros
Cuenta Regalos de
Navidad
Certificado de Depósito
Cuenta de Inverción o
Jubilación (
Mercado
Monetario, Fondos
Mutuos, IRA, 401K,
Compensación Diferida,
)
Otros
Acciones / Bonos
Otro
2. ¿Usted o su esposo(a), regalaron, vendieron o transfirieron cualquier propiedad
tales como terreno, casas, edificios (incluyendo tierras de cultivo, derechos
mineros, propiedad vitalicia, casa móbil en los últimos 60 meses?
No
Si es sí, fecha que la propiedad fue regalada, vendida o transferida
Proporcione documentación de la venta y el valor de la propiedad cuando hizo la transferencia.
Ejemplos de documentación aceptable que verifiquen la venta, estado de liquidación, escritura
(también se acepta para regalos o transferencias).
Ejemplos de documentación para verificar el valor: acotación tributaria o de impuestos que
correlaciona al año que se hizo la transacción, declaración de un agente de bienes raíces de buena
reputación, valoración, análisis del mercado.
3. ¿Regaló o vendió algún vehículo (incluyendo botes,
No
remolques, motocicletas) en los últimos 60 meses? Sí
Si es sí, ¿qué regaló o vendió
Fecha que lo
y por cuánto lo vendió?
regaló o vendió
Proporcione copia de la venta o declaración firmada del comprador o la persona a quien regaló el
vehículo.
4. ¿Usted o su esposo(a), regalaron o vendieron un negocio
(incluyendo tierras de cultivo o granja) o una asociación
No
en un negocio en los últimos 60 meses?
Fecha que lo regaló o vendió
Proporcione documentación de la venta del negocio y el valor de la transferencia de la propiedad. La
documentación debe incluir nombre del negocio, valor de la parte suya o de su esposo(a) en la
propiedad del negocio y la fecha de la transacción.
5. ¿Usted o su esposo(a), regalaron o vendieron equipo del negocio
(incluyendo equipo para
cultivo de tierras, animales, granos,
No
turbinas de viento, etc.) en los últimos 60 meses?
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Valor aproximado
Si es sí, fecha que regaló o
del equipo cuando
vendió el equipo, etc.
fue regalado o vendido
Proporcione la documentación de la venta del equipo. La documentación debe incluir tipo de equipo,
valor del equipo y fecha de la transacción.
6. ¿Usted o su esposo(a), reciben ingresos o dinero en efectivo del
alquiler de terrenos para cultivo o finca en los últimos 60 meses?
Si
No
Fecha que recibió el más
reciente ingreso o dinero
7. ¿Hizo usted o su esposo(a) un préstamo inverso
No
de la hipoteca de su casa en los últimos 60 meses?
Si es sí,
fecha del préstamo
Cantidad del préstamo
Proporcione copia del préstamo / documentación del préstamo inverso
8. ¿Hizo usted o su esposo(a) un préstamo, hipoteca o acuerdo de pagaré
a alguien en los últimos 60 meses? Incluya cualquier persona que le deba
dinero a usted o a su esposo(a) y tenga un acuerdo para pagarle y cualquier
No
contrato de venta de propiedad por la escritura.
Si es sí, fecha que
Cantidad
dió el préstamo
del préstamo
Proporcione copia de todos los pagarés, préstamos, acuerdos de hipoteca o contratos por la
escritura que tenga.
9. ¿Ha comprado usted o su esposo(a) cualquier tipo de
No
anualidad o renta vitalicia en los últimos 60 meses?
Si
Si es sí, fecha que lo compró
Proporcione copias de todos los contractos de anualidades.
10. ¿Tiene usted póliza de seguro que pague por su
cuidado en un asilo cuando vaya a un asilo?
No
Si es sí, nombre de la companía de seguros
¿Quién recibe los pagos de esta companía de seguros?
Asilo
Usted
Otra persona
Nombre de la persona
Proporcione copia de la póliza.
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11. ¿Heredó usted o su esposo(a) dinero, propiedades, acciones, bonos, etc. en
No
los últimos 60 meses (indique si rehusó acceptar la herencia)?
Si es sí, incluya copia de la contabilidad en la liquidación de la herencia.
¿Cual fue la cantidad
¿En qué fecha
o valor de lo heredado?
recibió la herencia?
Nombre y parentesco
con la persona difunta
Fecha de la muerte
12. ¿Tiene usted o su esposo(a) o han establesido un fideicomiso
en los últimos 60 meses para usted o alguna otra persona?
Si
No
Si es sí, indique la fecha que el fideicomiso fue establecido
¿Ha añadido usted o su esposo(a) recursos a un fideicomiso en los últimos 60 meses? Si
No
Si es sí, indique la fecha que los recursos fueron añadidos
Si contestó sí, a alguna de estas preguntas, proporcione copia del contrato o acuerdo del fideicomiso e
incluya una lista de todos los activos o bienes incluidos en el fideicomiso.
13. ¿Es usted o su esposo(a) dueño de Tiempo
No
Compartido en alguna propiedad u hotel?
Si es sí, proporcione documentación del Tiempo Compartido.
14. ¿Ha completado usted la declaración de
No
impuestos federales en los últimos 60 meses?
¿En qué años?
Proporcione copia de sus declaraciones de impuestos y anexos completados en los últimos 60 meses.
Proporcione copia de todos los formularios 1099 de cada año.
15. ¿Cuál es su estado civil actual?
Sortero(a)
Casado(a)
Divorciado
Viudo(a)
Separado Legalmente
Proporcione información de su esposo(a) actual o más reciente.
Nombre
Teléfono
Dirección
16. Proporcione la dirección o domicilio de dos lugares dónde usted ha vivido en los últimos 60 meses:
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17. ¿En los últimos 60 meses, ha hablado con un planificador
financiero o abogado sobre su necesidad de que debe vivir
No
en un asilo o habló sobre algunos de los siguientes temas?
Cómo puede usar sus ingresos y recursos para pagar por cuidado a largo plazo
Cómo es posible que sea elegible para asistencia médica si no puede pagar por cuidado a largo
plazo
Planificación de su patrimonio o propiedades o recursos para desarrollar un plan que divida sus
recursos entre los miembros de su familia u otros herederos o poner sus recursos en un
fideicomiso.
Proporcione información del abogado(s) o planificador financiero
Nombre
Nombre
Dirección
Dirección
Correo
Correo
Electrónico
Electrónico
Teléfono
Teléfono
18. ¿Ha estado alguien ayudándolo en los asuntos
financieros que no sean los nombrados arriba?
No
Esto incluye administrar sus cuentas de ahorros o cheques, pagar sus facturas o administrar las
inversiones financieras. Puede ser un familiar, amigo, asesor de inversiones o alguien con poder
notarial (Power of Attorney - POA).
Proporcione información sobre las personas que lo ayudan con sus asuntos financieros.
Nombre
Nombre
Dirección
Dirección
Correo
Correo
Electrónico
Electrónico
Teléfono
Teléfono
¿Tiene la
¿Tiene la
persona poder
persona poder
notarial?
notarial?
¿Para Su
¿Para Asuntos
¿Para Su
¿Para Asuntos
Salud?
Financieros?
Salud?
Financieros?
Proporcione copia de los documentos financieros que tiene la persona con poder notarial.
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