Form HW 0517S Declaracion De Contribucion - Idaho

Form HW0517S or the "Declaracion De Contribucion" is a form issued by the Idaho Department of Health and Welfare.

The form was last revised in November 30, 2015 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form HW0517S in PDF-format down below or look it up on the Idaho Department of Health and Welfare Forms website.

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Declaración de Contribución
HW0517S
Rev 11/30/2015
Correo: P.O. Box 83720, Boise, ID 83720-0026
Comunicarse Con el Departamento
Teléfono: 1-877-456-1233
Fax: 1-866-434-8278
En linea: healthandwelfare.idaho.gov
Para ser completado y firmado por la persona que realiza la aportación o préstamo
Indique a continuación el tipo de ayuda que usted está o estará proporcionando a:
Nombre del cliente:
Número de caso (si se conoce)
Fecha en
Cantidad
¿Con qué
¿Es un
¿Tiene un
Ayuda que
que la
que
Espera
Propósito o razón por el
frecuencia
présta
Acuerdo de
ofreció o pagó
ofreció o
que la ofreció o pagó
ofreció o
se ofreció
continuar
mo?
Reembolso?
pagó
pagó
o pagó
Dinero / Dinero
en efectivo
directamente a
No
No
No
ellos
Pagado el alquiler
directamente a su
propietario
No
No
No
A cargo de sus
servicios
directamente a la
No
No
No
empresa del
servicio público
Darles un lugar
para vivir
conmigo
No
No
No
La factura se pagó
directamente a:
No
No
No
La factura se pagó
directamente a:
No
No
No
La factura se pagó
directamente a:
No
No
No
Otro:
No
No
No
NOTA: Código de Idaho 56-227 "Cualquier persona que ayuda o incita a otro valiéndose de declaraciones o representaciones falsas
verbalmente o por escrito, será castigado como si fuera hurto". Al firmar abajo usted certifica que la información es verdadera y correcta.
Nombre impreso de la persona que proporciona la ayuda:
Relación con el cliente:
Teléfono de día
Dirección
Dirección de correo (si es diferente)
Fecha
Firma de la persona que proporciona la ayuda:
Declaración de Contribución
HW0517S
Rev 11/30/2015
Correo: P.O. Box 83720, Boise, ID 83720-0026
Comunicarse Con el Departamento
Teléfono: 1-877-456-1233
Fax: 1-866-434-8278
En linea: healthandwelfare.idaho.gov
Para ser completado y firmado por la persona que realiza la aportación o préstamo
Indique a continuación el tipo de ayuda que usted está o estará proporcionando a:
Nombre del cliente:
Número de caso (si se conoce)
Fecha en
Cantidad
¿Con qué
¿Es un
¿Tiene un
Ayuda que
que la
que
Espera
Propósito o razón por el
frecuencia
présta
Acuerdo de
ofreció o pagó
ofreció o
que la ofreció o pagó
ofreció o
se ofreció
continuar
mo?
Reembolso?
pagó
pagó
o pagó
Dinero / Dinero
en efectivo
directamente a
No
No
No
ellos
Pagado el alquiler
directamente a su
propietario
No
No
No
A cargo de sus
servicios
directamente a la
No
No
No
empresa del
servicio público
Darles un lugar
para vivir
conmigo
No
No
No
La factura se pagó
directamente a:
No
No
No
La factura se pagó
directamente a:
No
No
No
La factura se pagó
directamente a:
No
No
No
Otro:
No
No
No
NOTA: Código de Idaho 56-227 "Cualquier persona que ayuda o incita a otro valiéndose de declaraciones o representaciones falsas
verbalmente o por escrito, será castigado como si fuera hurto". Al firmar abajo usted certifica que la información es verdadera y correcta.
Nombre impreso de la persona que proporciona la ayuda:
Relación con el cliente:
Teléfono de día
Dirección
Dirección de correo (si es diferente)
Fecha
Firma de la persona que proporciona la ayuda:

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