Form HW 2017S Formulario De Cobertura De Salud De Empleo - Idaho

Form HW2017S is a Idaho Department of Health and Welfare form also known as the "Formulario De Cobertura De Salud De Empleo". The latest edition of the form was released in March 1, 2015 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form HW2017S down below or find it on Idaho Department of Health and Welfare Forms website.

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Formulario de Cobertura de Salud de Empleo
HW2017S | Rev 03/2015
Cuándo debe de usar
Complete este formulario para solicitar una determinación de cobertura asequible si:
• Alguien en su casa tiene acceso o actualmente está cubierto por cobertura de salud de un trabajo
esta forma
y
• La prima del seguro es inasequible para su hogar.
Inasequibilidad se define como una prima que cuesta más que la contribución requerida de sus
ingresos. La contribución requerida es fijada anualmente por el Servicio de Impuestos Internos.
Qué sucede después
Usted o su empleador puede enviar la forma completa, firmada a la siguiente dirección. Vamos a
calcular si su cobertura patrocinada por el empleador es considerada asequible basado en la
información que su empleador ofrece.
Self Reliance Programs
PO Box 83720
Boise, ID 83720-0026
Fax: 1-866-434-8278
Correo electrónico: MyBenefits@dhw.idaho.gov
Información del empleado
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Número de seguro social
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección
Teléfono
Correo electrónico
Enumere todas las personas que son elegibles para la cobertura de este trabajo:
¿Perdió la oportunidad de inscribirse durante el periodo de inscripción para cobertura de salud en su empleo y tiene ahora que esperar hasta
el próximo periodo de inscripción?
Sí. Si contestó sí, NO conteste la siguiente pregunta.
No
Si usted está en un período de espera o de prueba, ¿Cuándo puede inscribirse en la cobertura (MM/DD/AAAA)?
Información el plan de salud (debe ser completado por el empleador)
1. ¿Ofrece el empleador un plan de salud que cumple con el estándar de valor mínimo? *
No
No
2. ¿El plan cumple con la cobertura mínima esencial?**
Para el plan de menor costo que cumpla con el valor mínimo estándar* ofrecido sólo para el empleado (no incluya planes familiares):
3. Si el empleador tiene programas de salud, proporcione la prima que el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo por
cualquier programa para dejar de fumar, y no recibió ningún otro descuento basado en programas de bienestar.
a. ¿Cuánto tendrá que pagar el empleado en primas para este plan? $
Semanal
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Trimestral
Anual
b. ¿Con qué frecuencia?
Información del empleador
Nombre de empleador
Teléfono
Correo electrónico
Nombre de la Persona Completando esta Forma
¿A quién podemos contactar acerca de la cobertura de salud de los empleados en este trabajo (si es diferente)?
Firma (Requerido)
Bajo pena de perjurio, juro o afirmo que la información que he proporcionado es verdadera y completa.
Firma del empleador
Fecha
*Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la participación de los costos de los beneficiospermitidos totales
cubiertos por el plan del plan es no menor del 60 por ciento de esos costos (Sección 36B (c)(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).
** Un plan médico patrocinado por el empleado cumple con la "cobertura mínima esencial" si cumple con los beneficios médicos esenciales
definidos en el 1302(a) de la Ley de atención médica asequible.
Formulario de Cobertura de Salud de Empleo
HW2017S | Rev 03/2015
Cuándo debe de usar
Complete este formulario para solicitar una determinación de cobertura asequible si:
• Alguien en su casa tiene acceso o actualmente está cubierto por cobertura de salud de un trabajo
esta forma
y
• La prima del seguro es inasequible para su hogar.
Inasequibilidad se define como una prima que cuesta más que la contribución requerida de sus
ingresos. La contribución requerida es fijada anualmente por el Servicio de Impuestos Internos.
Qué sucede después
Usted o su empleador puede enviar la forma completa, firmada a la siguiente dirección. Vamos a
calcular si su cobertura patrocinada por el empleador es considerada asequible basado en la
información que su empleador ofrece.
Self Reliance Programs
PO Box 83720
Boise, ID 83720-0026
Fax: 1-866-434-8278
Correo electrónico: MyBenefits@dhw.idaho.gov
Información del empleado
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Número de seguro social
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección
Teléfono
Correo electrónico
Enumere todas las personas que son elegibles para la cobertura de este trabajo:
¿Perdió la oportunidad de inscribirse durante el periodo de inscripción para cobertura de salud en su empleo y tiene ahora que esperar hasta
el próximo periodo de inscripción?
Sí. Si contestó sí, NO conteste la siguiente pregunta.
No
Si usted está en un período de espera o de prueba, ¿Cuándo puede inscribirse en la cobertura (MM/DD/AAAA)?
Información el plan de salud (debe ser completado por el empleador)
1. ¿Ofrece el empleador un plan de salud que cumple con el estándar de valor mínimo? *
No
No
2. ¿El plan cumple con la cobertura mínima esencial?**
Para el plan de menor costo que cumpla con el valor mínimo estándar* ofrecido sólo para el empleado (no incluya planes familiares):
3. Si el empleador tiene programas de salud, proporcione la prima que el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo por
cualquier programa para dejar de fumar, y no recibió ningún otro descuento basado en programas de bienestar.
a. ¿Cuánto tendrá que pagar el empleado en primas para este plan? $
Semanal
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Trimestral
Anual
b. ¿Con qué frecuencia?
Información del empleador
Nombre de empleador
Teléfono
Correo electrónico
Nombre de la Persona Completando esta Forma
¿A quién podemos contactar acerca de la cobertura de salud de los empleados en este trabajo (si es diferente)?
Firma (Requerido)
Bajo pena de perjurio, juro o afirmo que la información que he proporcionado es verdadera y completa.
Firma del empleador
Fecha
*Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la participación de los costos de los beneficiospermitidos totales
cubiertos por el plan del plan es no menor del 60 por ciento de esos costos (Sección 36B (c)(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).
** Un plan médico patrocinado por el empleado cumple con la "cobertura mínima esencial" si cumple con los beneficios médicos esenciales
definidos en el 1302(a) de la Ley de atención médica asequible.

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