Form HW 0406S Solicitud Y Derechos Para Una Audiencia Imparcial - Idaho

Form HW0406S is a Idaho Department of Health and Welfare form also known as the "Solicitud Y Derechos Para Una Audiencia Imparcial". The latest edition of the form was released in January 1, 2017 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form HW0406S down below or find it on Idaho Department of Health and Welfare Forms website.

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Comunicarse con el Departamento
Correo:
P.O. Box 83720, Boise, ID 83720-0026
Teléfono:
1-877-456-1233 or 1-208-332-7205 (TTY)
Fax:
866-434-8278 (Toll Free)
Email:
mybenefits@dhw.idaho.gov
Solicitud y derechos para una Audiencia Imparcial
Usted tiene el derecho a solicitar una audiencia si está en desacuerdo con la acción del Departamento. Usted tiene 90 días para solicitar una
audiencia para Cupones de Alimentos y 30 días para todos los otros programas, tales como Cuidado de la salud (Health Coverage Assistance),
Asistencia monetaria para los Ancianos, Ciegos o Discapacitados (Cash Assitance for the Aged, Blind or Disabled), Asistencia de cuidado de
niños (Idaho Child Care), y Ayuda temporaria para familias en Idaho (Temporary Assistance for Families in Idaho). Estos plazos comienzan a
partir de la fecha en que el Departamento le dio o envió un aviso.
Por favor tenga en cuenta que una evaluación de elegibilidad será llevada a cabo para todos los miembros de la familia en el momento que sea
considerada esta apelación. Para solicitar una audiencia o una referencia de ayuda legal, llame al (877) 456-1233 o envíenos un correo
electrónico a mybenefits@dhw.idaho.gov. En la audiencia, usted puede representarse a sí mismo, utilizar asesoría legal, un familiar, un amigo
u otro portavoz.
Si usted cree que ha sido discriminado por razón de edad, color, discapacidad, origen nacional, sexo, religión, raza o credo político, consulte la
segunda página de esta solicitud para obtener información.
Complete la siguiente información y envíela al Departamento para solicitar una audiencia. Si usted tiene
preguntas o desea presentar una audiencia por teléfono, comuníquese con nosotros al (877) 456-1233.
Su información de contacto
Primer nobmre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Número de caso
Dirección de correo
Ciudad
Estado
Código postal
Email
Teléfono durante el día
No estoy de acuerdo con la decisión del Departamento
Elija continuar o suspender los beneficios
sobre mi elegibilidad para los siguientes programas:
Los beneficios de cuidado de niños no podrán ser continuados.
Quiero continuar recibiendo los beneficios hasta la
Cupones de Alimentos
audiencia. Entiendo que si el oficial de la audiencia está
Asistencia monetaria para los Ancianos, Ciegos o Discapacitados
de acuerdo con la decisión del Departamento voy a tener
(Cash Assistance for the Aged, Blind or Disabled, AABD Cash)
que pagar el valor de los beneficios recibidos entre el
tiempo que el Departamento tomó la decisión y la decisión
Cuidado de la salud (Health Coverage Assistance, HCA)
de la audiencia. Usted debe solicitar la continuidad de los
beneficios dentro de un plazo de 10 días a partir de la
Asistencia de cuidado de niños (Idaho Child Care Program,
fecha en que el Departamento le dio o envió un aviso.
ICCP)
Crédito fiscal para el Seguro de Salud (Advance Payment of
No quiero seguir recibiendo los beneficios hasta la
Premium Tax Credit, APTC)
audiencia. Si el oficial de la audiencia no está de
Ayuda temporaria para familias en Idaho (Temporary
acuerdo con la decisión del Departamento, entonces
Assistance for Families in Idaho, TAFI)
voy a recibir los beneficios a los que tengo derecho.
Otro:
Explique por qué no está de acuerdo con la decisión del Departamento:
HW0406S | REV 1/2017
Adjunte otra hoja si necesita proporcionar más información que la permitida en el espacio.
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Comunicarse con el Departamento
Correo:
P.O. Box 83720, Boise, ID 83720-0026
Teléfono:
1-877-456-1233 or 1-208-332-7205 (TTY)
Fax:
866-434-8278 (Toll Free)
Email:
mybenefits@dhw.idaho.gov
Solicitud y derechos para una Audiencia Imparcial
Usted tiene el derecho a solicitar una audiencia si está en desacuerdo con la acción del Departamento. Usted tiene 90 días para solicitar una
audiencia para Cupones de Alimentos y 30 días para todos los otros programas, tales como Cuidado de la salud (Health Coverage Assistance),
Asistencia monetaria para los Ancianos, Ciegos o Discapacitados (Cash Assitance for the Aged, Blind or Disabled), Asistencia de cuidado de
niños (Idaho Child Care), y Ayuda temporaria para familias en Idaho (Temporary Assistance for Families in Idaho). Estos plazos comienzan a
partir de la fecha en que el Departamento le dio o envió un aviso.
Por favor tenga en cuenta que una evaluación de elegibilidad será llevada a cabo para todos los miembros de la familia en el momento que sea
considerada esta apelación. Para solicitar una audiencia o una referencia de ayuda legal, llame al (877) 456-1233 o envíenos un correo
electrónico a mybenefits@dhw.idaho.gov. En la audiencia, usted puede representarse a sí mismo, utilizar asesoría legal, un familiar, un amigo
u otro portavoz.
Si usted cree que ha sido discriminado por razón de edad, color, discapacidad, origen nacional, sexo, religión, raza o credo político, consulte la
segunda página de esta solicitud para obtener información.
Complete la siguiente información y envíela al Departamento para solicitar una audiencia. Si usted tiene
preguntas o desea presentar una audiencia por teléfono, comuníquese con nosotros al (877) 456-1233.
Su información de contacto
Primer nobmre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Número de caso
Dirección de correo
Ciudad
Estado
Código postal
Email
Teléfono durante el día
No estoy de acuerdo con la decisión del Departamento
Elija continuar o suspender los beneficios
sobre mi elegibilidad para los siguientes programas:
Los beneficios de cuidado de niños no podrán ser continuados.
Quiero continuar recibiendo los beneficios hasta la
Cupones de Alimentos
audiencia. Entiendo que si el oficial de la audiencia está
Asistencia monetaria para los Ancianos, Ciegos o Discapacitados
de acuerdo con la decisión del Departamento voy a tener
(Cash Assistance for the Aged, Blind or Disabled, AABD Cash)
que pagar el valor de los beneficios recibidos entre el
tiempo que el Departamento tomó la decisión y la decisión
Cuidado de la salud (Health Coverage Assistance, HCA)
de la audiencia. Usted debe solicitar la continuidad de los
beneficios dentro de un plazo de 10 días a partir de la
Asistencia de cuidado de niños (Idaho Child Care Program,
fecha en que el Departamento le dio o envió un aviso.
ICCP)
Crédito fiscal para el Seguro de Salud (Advance Payment of
No quiero seguir recibiendo los beneficios hasta la
Premium Tax Credit, APTC)
audiencia. Si el oficial de la audiencia no está de
Ayuda temporaria para familias en Idaho (Temporary
acuerdo con la decisión del Departamento, entonces
Assistance for Families in Idaho, TAFI)
voy a recibir los beneficios a los que tengo derecho.
Otro:
Explique por qué no está de acuerdo con la decisión del Departamento:
HW0406S | REV 1/2017
Adjunte otra hoja si necesita proporcionar más información que la permitida en el espacio.
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Derechos y servicios adicionales
Español
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición
(Spanish)
servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame
disponibles para usted
al 1-800-926-2588 (TTY: 1-208-332-7205).
注意:如果您使用 繁體中文,您可以免費獲得語
繁體中文
言援助服務。請致電 1-800-926-2588(TTY:
IMPORTANTE: El Departamento de Salud y Bienestar le
(Chinese)
ofrece los siguientes servicios sin costo; para comunicarse
1-208-332-7205)。
más efectivamente con nosotros por favor pregunte si
Srpsko-
OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski,
necesita la siguiente asistencia:
hrvatski
usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno.
(Serbo-
Nazovite 1-800-926-2588 (TTY- Telefon za osobe sa
*Ayuda en la comprensión de esta solicitud
Croatian)
oštećenim govorom ili sluhom: 1-208-332-7205).
*Arreglo especial por una discapacidad
*Interprete de idioma
한국어
주의: 한국어를 사용하 시는 경우, 언어 지원 서비스
(Korean)
를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-926-2588 (TTY:
Para acceder a cualquiera de estos servicios, llame al:
1-208-332-7205)번으로 전화해 주십시오.
(877) 456-1233 o para aquellas personas con discapacidad
ने प ाल�
ध्यान �दन ु ह ोस ्: तपार् इ ं ल े ने प ाल� बोल्न ु ह ु न् छ भने
auditiva (888) 791-3004.
(Nepali)
तपार् इ ं क ो �निम्त भाषा सहायता से व ाहरू �नःश ु ल् क
रूपमा उपलब्ध छ । फोन गर?् न ु ह ोस ्
En cumplimiento con la ley federal, la política del
1-800-926-2588 (�ट�टवाइ: 1-208-332-7205) ।
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y
del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), el
Tiếng Việt
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ
Departamento tiene prohibido discriminar, excluir a las
trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số
(Vietnamese)
personas, o tratarlos de manera diferente de acuerdo a su
1-800-926-2588 (TTY: 1-208-332-7205).
raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad. La
discriminación con base en la religión y creencias políticas
‫اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬
‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ: إذا ﻛﻨﺖ ﺗﺘﺤﺪث اذﻛﺮ اﻟﻠﻐﺔ، ﻓﺈن ﺧﺪﻣﺎت اﳌﺴﺎﻋﺪة اﻟﻠﻐﻮﻳﺔ ﺗﺘﻮاﻓﺮ ﻟﻚ‬
también está prohibida bajo el Acto de Cupones de Alimentos
:‫ﺑﺎﳌﺠﺎن. اﺗﺼﻞ ﺑﺮﻗﻢ 1-008-629-8852 )رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ اﻟﺼﻢ واﻟﺒﻜﻢ‬
(Arabic)
y la política del Departamento de Agricultura de los Estados
7205-332-208-1).
Unidos. Si usted cree que ha sido discriminado, comuníquese
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen
Deutsch
con el HHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos),
Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen
(German)
USDA (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos) o
zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-926-2588 (TTY:
1-208-332-7205).
IDHW (Departamento de Salud y Bienestar de Idaho) en:
Tagalog
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari
U.S. Department of Health and Human Services
(Tagalog/
kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika
Room 506F, 200 Independence Ave, SW
Filipino)
nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-926-2588
Washington, D.C. 20201
(TTY: 1-208-332-7205).
(800) 368-1019 (Voz)
Русский
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке,
USDA Office of Adjudication
(Russian)
то вам доступны бесплатные услуги перевода.
1400 Independence Ave. S.W.
Звоните 1-800-926-2588 (телетайп:
1-208-332-7205).
Washington, D.C. 20250-9410
(800) 795-3272 (Voz)
Français
ATTENTION: Si vous parlez français, des services
(800) 877-8339 (TTY)
(French)
d'aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-800-926-2588 (TTY:
Idaho Department of Health and Welfare
1-208-332-7205).
Civil Rights Manager
注意事項:日本語 を話される場合、無料の言語
日本語
P.O. Box 83720
支援をご利用いただけま
(Japanese)
Boise, ID 83720-0036
す。1-800-926-2588(TTY:1-208-332-7205)ま
で、お電話にてトご連絡ください。
Para más información sobre la política de no discriminación
del Departamento de Salud y Bienestar, visite nuestro sitio
Română
ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la
(Romanian)
web:
dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit.
Sunați la 1-800-926-2588 (TTY: 1-208-332-7205).
healthandwelfare.idaho.gov/AboutUs/Discrimination.aspx
ICITONDERWA: Nimba uvuga Ikirundi, uzohabwa
Ikirundi
(Bantu-
serivisi zo gufasha mu ndimi, ku buntu. Woterefona
Kirundi)
1-800-926-2588 (TTY: 1-208-332-7205).
‫ ﻓﺎرﺳﯽ‬
‫ﻧﺎﮔﯿﺎر ﺗﺮوﺻﺐ ﯾﻨﺎﺑﺰ ﺗﺎﻟﯿﮭﺴﺖ ،دﯾﻨﮏ ﯾﻢ وﮔﺘﻔﮓ ﯾﴪاف ﻧﺎﺑﺰ ﮬﺐ‬
(Farsi)
‫رﮔﺎ :ﮬﺠﻮت1-008-629-8852 ﺳﺎﻣﺖ دﯾﺮﯾﮕﺐ. اﻣﺶ ﯾﺎرب‬
(TTY: 1-208-332-7205 ) ‫ف ﯾﻢ دﺷﺎب .اب‬
HW0406S | REV 1/2017
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