Form HFS 2189S Consentimiento Para Esterilizacion - Illinois

Form HFS2189S or the "Consentimiento Para Esterilizacion" is a form issued by the Illinois Department of Healthcare and Family Services.

Download a PDF version of the Form HFS2189S down below or find it on the Illinois Department of Healthcare and Family Services Forms website.

ADVERTISEMENT
Departamento de Cuidado De Salud y
Servicios Para Familias de Illinois
AVISO: SU DECISIÓN PARA SER ESTERILIZADO, EN NINGÚN MOMENTO, RESULTARÁ EN RETIRAR O SUSPENDER
NINGUNO DE SUS BENEFICIOS PROVISTOS POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.
■ CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN ■
Yo he aconsejado al individuo que se esterilizará acerca de los métodos
alternativos y temporales disponibles para control de la natalidad, le he
Yo he pedido y recibí información sobre esterilización de _________________
explicado que la esterilización es diferente porque es permanente.
(Médico o Clínica)
Yo he informado al individuo que será esterilizado que puede retirar su
Cuando pedí la información, me han dicho que la decisión sobre la esterilización
consentimiento en cualquier momento y que no perderá ningún servicio de
depende completamente de mí. Me dijeron que yo puedo decidir si esterilizarme
salud ni tampoco beneficios provistos con fondos federales. De acuerdo a mi
o no. Si decido no esterilizarme, mi decisión no afectará mi derecho para
mejor conocimiento y creencia, el individuo que será esterilizado tiene por lo
futuros cuidados o tratamientos. No perderé ninguna ayuda o beneficios de
menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Él / ella
programas que reciben fondos federales, tales como TANF o Medicaid que
voluntariamente y con pleno conocimiento, pidió ser esterilizado(a) y parece
ahora estoy recibiendo o para los cuales puedo ser elegible.
entender la naturaleza y consecuencias del procedimiento.
YO ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN DEBE SER CONSIDERADA
PERMANENTE Y NO ES REVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO
__________________________________________
_______________
QUEDAR EMBARAZADA, TENER HIJOS O PROCREARLOS
Firma de la persona que obtiene el consentimiento
Fecha
Me han informado sobre los métodos temporales para control de la natalidad
______________________________________________________________
que hay disponibles y que pueden proveerme, los cuales me permitirán tener
Lugar
niños o procrear en el futuro. Yo he rechazado estas alternativas y he decidido
esterilizarme. Yo entiendo que me esterilizarán por medio de una operación
______________________________________________________________
conocida como
__________________
Me han explicado las molestias,
Dirección
los riesgos y beneficios asociados con la operación. Estoy satisfecho(a) con
todas las respuestas a las preguntas que he tenido.
■ DECLARACIÓN DEL MÉDICO ■
Yo entiendo que se hará la operación por lo menos hasta treinta días después
de haber firmado este formulario. Yo entiendo que en cualquier momento puedo
cambiar de idea y que si en cualquier momento decido no esterilizarme no
Completarlo Es Obligatorio, III. Rev, Stat, Capítulo 23, Código P.A., bajo pena
resultará en la retención de ninguno de mis beneficios o servicios médicos
de no ser pagado. Momentos antes de hacer la operación de esterilización a:
provistos bajo programas que reciben fondos federales.
____________________________ en ______________________ ,
Yo tengo por lo menos 21 años de edad y nací el_______________________
Nombre del individuo que será esterilizado
Fecha de la operación de
Mes
Día
Año
esterilización
Yo, _______________________________________ por mi libre albedrío,
Yo le he explicado la naturaleza de la operación de esterilización
permito ser esterilizado(a) por_______________________________________
___________________________________________________,
(Médico)
Especifique el tipo de operación
por un método llamado
______________ .
el hecho de que es un procedimiento de intento final e irreversible y las
Mi consentimiento caduca a los 180 días de la fecha que más adelante firmo.
molestias, riesgos y beneficios asociados con ello. Yo le he aconsejado al
Yo también permito que se entregue este formulario y cualquier otro registro
individuo que se esterilizará sobre los métodos alternativos y temporales
médico acerca de esta operación a:
disponibles para control de la natalidad, le he explicado que la esterilización es
Representantes del Departamento de Salud y Servicios Humanos o empleados
diferente porque es permanente.
de programas o proyectos patrocinados por el Departamento, pero solamente
Yo he informado al individuo que será esterilizado que puede retirar su
para determinar si se cumplieron las leyes federales.
consentimiento en cualquier momento y que no perderá ningún servicio de
Yo he recibido una copia de este formulario
salud tampoco beneficios provistos con fondos federales.
______________________________________ Date ___________________
De acuerdo a mi mejor conocimiento y creencia, el individuo que será
Firma
Mes
Día
Año
esterilizado tiene por lo menos 21 años de edad y parece estar competente
Se le pide que provea la siguiente información, pero no es requisito:
mentalmente. Él / ella voluntariamente y con pleno conocimiento, pidió ser
Designación de raza y pertenencia étnica (por favor marque)
Indio Americano Nativo de
Negro (no de origen Hispano)
esterilizado(a) y parece entender la naturaleza y consecuencias del
Alaska
Hispano
procedimiento.
(Instrucciones para uso en párrafos finales alternativos: Use el primer párrafo
Asiático o Isleño del Pacifico
Blanco (no de origen Hispano)
que sigue excepto en caso de parto prematuro o cirugía abdominal de
emergencia cuando se hace la esterilización menos de 30 días después de la
■ DECLARACIÓN DEL INTERPRETE ■
fecha en que el individuo firmó este formulario de consentimiento. En esos
casos debe usarse el segundo párrafo que sigue. Marque con una cruz en el
Si se provee un intérprete para ayudar al individuo que se esterilizará:
párrafo que no se usa.)
Yo he traducido la información y presentado verbalmente las indicaciones al
(1) Han pasado por lo menos 30 días de la fecha en que el individuo ha
individuo que se esterilizará dadas por la persona que esta obteniendo este
firmado el formulario de consentimiento y de la fecha en que se hizo la
consentimiento. Yo también le he leído el formulario de consentimiento en el
esterilización.
y le he explicado el contenido. Él / ella entiende
idioma
(2) Esta esterilización ha sido hecha en menos de 30 días pero no más de 72
la explicación de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento.
horas después de la fecha en que el individuo firmo este formulario de
consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla que
______________________________________
______________
aplica y complete la información que se pide
Intérprete
Fecha
Parto Prematuro
■ DECLARACION DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO ■
Fecha de Parto que Espera el Individuo: : ______________
Cirugía Abdominal de Emergencia
Antes de que
______________
____
firme el formulario de
(describa las circunstancias):
Nombre del Individuo
_________________________________________________________
consentimiento, yo le expliqué la naturaleza de la operación de esterilización
__________
, el hecho de que es un procedimiento de intento final e
______________________________________
______________
irreversible y las molestias, riesgos y beneficios asociados con ello.
Médico
Fecha
HFS 2189S (R-7-06)
IL478-1071
Completar este formulario o cumplir las instrucciones es voluntario, pero, no hacerlo puede afectar la acción de este Departamento. Formulario aprobado por Forms Management Center.
Departamento de Cuidado De Salud y
Servicios Para Familias de Illinois
AVISO: SU DECISIÓN PARA SER ESTERILIZADO, EN NINGÚN MOMENTO, RESULTARÁ EN RETIRAR O SUSPENDER
NINGUNO DE SUS BENEFICIOS PROVISTOS POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.
■ CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN ■
Yo he aconsejado al individuo que se esterilizará acerca de los métodos
alternativos y temporales disponibles para control de la natalidad, le he
Yo he pedido y recibí información sobre esterilización de _________________
explicado que la esterilización es diferente porque es permanente.
(Médico o Clínica)
Yo he informado al individuo que será esterilizado que puede retirar su
Cuando pedí la información, me han dicho que la decisión sobre la esterilización
consentimiento en cualquier momento y que no perderá ningún servicio de
depende completamente de mí. Me dijeron que yo puedo decidir si esterilizarme
salud ni tampoco beneficios provistos con fondos federales. De acuerdo a mi
o no. Si decido no esterilizarme, mi decisión no afectará mi derecho para
mejor conocimiento y creencia, el individuo que será esterilizado tiene por lo
futuros cuidados o tratamientos. No perderé ninguna ayuda o beneficios de
menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Él / ella
programas que reciben fondos federales, tales como TANF o Medicaid que
voluntariamente y con pleno conocimiento, pidió ser esterilizado(a) y parece
ahora estoy recibiendo o para los cuales puedo ser elegible.
entender la naturaleza y consecuencias del procedimiento.
YO ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN DEBE SER CONSIDERADA
PERMANENTE Y NO ES REVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO
__________________________________________
_______________
QUEDAR EMBARAZADA, TENER HIJOS O PROCREARLOS
Firma de la persona que obtiene el consentimiento
Fecha
Me han informado sobre los métodos temporales para control de la natalidad
______________________________________________________________
que hay disponibles y que pueden proveerme, los cuales me permitirán tener
Lugar
niños o procrear en el futuro. Yo he rechazado estas alternativas y he decidido
esterilizarme. Yo entiendo que me esterilizarán por medio de una operación
______________________________________________________________
conocida como
__________________
Me han explicado las molestias,
Dirección
los riesgos y beneficios asociados con la operación. Estoy satisfecho(a) con
todas las respuestas a las preguntas que he tenido.
■ DECLARACIÓN DEL MÉDICO ■
Yo entiendo que se hará la operación por lo menos hasta treinta días después
de haber firmado este formulario. Yo entiendo que en cualquier momento puedo
cambiar de idea y que si en cualquier momento decido no esterilizarme no
Completarlo Es Obligatorio, III. Rev, Stat, Capítulo 23, Código P.A., bajo pena
resultará en la retención de ninguno de mis beneficios o servicios médicos
de no ser pagado. Momentos antes de hacer la operación de esterilización a:
provistos bajo programas que reciben fondos federales.
____________________________ en ______________________ ,
Yo tengo por lo menos 21 años de edad y nací el_______________________
Nombre del individuo que será esterilizado
Fecha de la operación de
Mes
Día
Año
esterilización
Yo, _______________________________________ por mi libre albedrío,
Yo le he explicado la naturaleza de la operación de esterilización
permito ser esterilizado(a) por_______________________________________
___________________________________________________,
(Médico)
Especifique el tipo de operación
por un método llamado
______________ .
el hecho de que es un procedimiento de intento final e irreversible y las
Mi consentimiento caduca a los 180 días de la fecha que más adelante firmo.
molestias, riesgos y beneficios asociados con ello. Yo le he aconsejado al
Yo también permito que se entregue este formulario y cualquier otro registro
individuo que se esterilizará sobre los métodos alternativos y temporales
médico acerca de esta operación a:
disponibles para control de la natalidad, le he explicado que la esterilización es
Representantes del Departamento de Salud y Servicios Humanos o empleados
diferente porque es permanente.
de programas o proyectos patrocinados por el Departamento, pero solamente
Yo he informado al individuo que será esterilizado que puede retirar su
para determinar si se cumplieron las leyes federales.
consentimiento en cualquier momento y que no perderá ningún servicio de
Yo he recibido una copia de este formulario
salud tampoco beneficios provistos con fondos federales.
______________________________________ Date ___________________
De acuerdo a mi mejor conocimiento y creencia, el individuo que será
Firma
Mes
Día
Año
esterilizado tiene por lo menos 21 años de edad y parece estar competente
Se le pide que provea la siguiente información, pero no es requisito:
mentalmente. Él / ella voluntariamente y con pleno conocimiento, pidió ser
Designación de raza y pertenencia étnica (por favor marque)
Indio Americano Nativo de
Negro (no de origen Hispano)
esterilizado(a) y parece entender la naturaleza y consecuencias del
Alaska
Hispano
procedimiento.
(Instrucciones para uso en párrafos finales alternativos: Use el primer párrafo
Asiático o Isleño del Pacifico
Blanco (no de origen Hispano)
que sigue excepto en caso de parto prematuro o cirugía abdominal de
emergencia cuando se hace la esterilización menos de 30 días después de la
■ DECLARACIÓN DEL INTERPRETE ■
fecha en que el individuo firmó este formulario de consentimiento. En esos
casos debe usarse el segundo párrafo que sigue. Marque con una cruz en el
Si se provee un intérprete para ayudar al individuo que se esterilizará:
párrafo que no se usa.)
Yo he traducido la información y presentado verbalmente las indicaciones al
(1) Han pasado por lo menos 30 días de la fecha en que el individuo ha
individuo que se esterilizará dadas por la persona que esta obteniendo este
firmado el formulario de consentimiento y de la fecha en que se hizo la
consentimiento. Yo también le he leído el formulario de consentimiento en el
esterilización.
y le he explicado el contenido. Él / ella entiende
idioma
(2) Esta esterilización ha sido hecha en menos de 30 días pero no más de 72
la explicación de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento.
horas después de la fecha en que el individuo firmo este formulario de
consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla que
______________________________________
______________
aplica y complete la información que se pide
Intérprete
Fecha
Parto Prematuro
■ DECLARACION DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO ■
Fecha de Parto que Espera el Individuo: : ______________
Cirugía Abdominal de Emergencia
Antes de que
______________
____
firme el formulario de
(describa las circunstancias):
Nombre del Individuo
_________________________________________________________
consentimiento, yo le expliqué la naturaleza de la operación de esterilización
__________
, el hecho de que es un procedimiento de intento final e
______________________________________
______________
irreversible y las molestias, riesgos y beneficios asociados con ello.
Médico
Fecha
HFS 2189S (R-7-06)
IL478-1071
Completar este formulario o cumplir las instrucciones es voluntario, pero, no hacerlo puede afectar la acción de este Departamento. Formulario aprobado por Forms Management Center.

Download Form HFS 2189S Consentimiento Para Esterilizacion - Illinois

976 times
Rate
4.8(4.8 / 5) 59 votes
ADVERTISEMENT