Formulario HFS3859S "Declaracion De Identidad" - Illinois (Spanish)

Qué es Formulario HFS3859S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Illinois Department of Healthcare and Family Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Illinois. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2010;
  • La última versión proporcionada por el Illinois Department of Healthcare and Family Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario HFS3859S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Illinois Department of Healthcare and Family Services.

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Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Declaración de Identidad
Este formulario es para personas que son ciudadanos de los Estados Unidos
Nombre del Caso:
Identificación del Caso:
Debido a un cambio en la ley federal, debemos confirmar la identidad de cada ciudadano de los Estados Unidos que
solicita o recibe beneficios médicos. Por favor provea UNO de los siguientes documentos indicados a continuación
para cada ciudadano de los Estados Unidos para el cual usted está solicitando o recibiendo beneficios médicos.
Estos documentos tienen que ser originales o copias certificadas, debido a reglamento federal, no nos
permiten aceptar fotocopias de sus documentos.
Identificación del Estado o licencia de manejar
Pasaporte de los Estados Unidos
Certificado de Ciudadanía de los Estados
Certificado de Naturalización (Formulario N-550
Unidos - (Formulario N-560 o N-561)
o N-570)
Identificación militar o registro militar
Tarjeta de dependiente militar
Documentos de tribu si es nativo o indio
Tarjeta de identificación dada por el gobierno federal,
americano con una foto o información tal como
estatal o local con una foto o información tal como
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de ojos
ojos
Tarjeta de Identificación de Guardacostas de los
Identificación de la escuela con foto
Estados Unidos o de Marino Mercante
PARA NIÑOS MENORES DE 16 AÑOS DE EDAD QUE SON CIUDADANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
Se aceptan registros de la escuela y de la guardería o cuidado de niños.
Si usted no puede conseguir alguno de los documentos indicados arriba para un niño menor de 16 años de edad,
por favor escriba el nombre de los niños en el cuadro siguiente y marque la casilla para indicar si usted es el padre o
tutor legal del niño. Si usted no es el padre o tutor legal, marque otro y escriba su parentesco con el niño.
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
Nombre Completo del Niño
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Nombre Completo del Niño
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Declaración Jurada
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que la identidad de las personas indicadas arriba es correcta.
Firma
Fecha
Si usted tiene preguntas sobre este formulario, llame sin cargos a su trabajador(a) al
Print Form
HFS 3859S (R-5-10)
Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Declaración de Identidad
Este formulario es para personas que son ciudadanos de los Estados Unidos
Nombre del Caso:
Identificación del Caso:
Debido a un cambio en la ley federal, debemos confirmar la identidad de cada ciudadano de los Estados Unidos que
solicita o recibe beneficios médicos. Por favor provea UNO de los siguientes documentos indicados a continuación
para cada ciudadano de los Estados Unidos para el cual usted está solicitando o recibiendo beneficios médicos.
Estos documentos tienen que ser originales o copias certificadas, debido a reglamento federal, no nos
permiten aceptar fotocopias de sus documentos.
Identificación del Estado o licencia de manejar
Pasaporte de los Estados Unidos
Certificado de Ciudadanía de los Estados
Certificado de Naturalización (Formulario N-550
Unidos - (Formulario N-560 o N-561)
o N-570)
Identificación militar o registro militar
Tarjeta de dependiente militar
Documentos de tribu si es nativo o indio
Tarjeta de identificación dada por el gobierno federal,
americano con una foto o información tal como
estatal o local con una foto o información tal como
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de ojos
ojos
Tarjeta de Identificación de Guardacostas de los
Identificación de la escuela con foto
Estados Unidos o de Marino Mercante
PARA NIÑOS MENORES DE 16 AÑOS DE EDAD QUE SON CIUDADANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
Se aceptan registros de la escuela y de la guardería o cuidado de niños.
Si usted no puede conseguir alguno de los documentos indicados arriba para un niño menor de 16 años de edad,
por favor escriba el nombre de los niños en el cuadro siguiente y marque la casilla para indicar si usted es el padre o
tutor legal del niño. Si usted no es el padre o tutor legal, marque otro y escriba su parentesco con el niño.
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
Nombre Completo del Niño
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Nombre Completo del Niño
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Declaración Jurada
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que la identidad de las personas indicadas arriba es correcta.
Firma
Fecha
Si usted tiene preguntas sobre este formulario, llame sin cargos a su trabajador(a) al
Print Form
HFS 3859S (R-5-10)