Formulario Hfs3859s "Declaracion De Identidad" - Illinois (Spanish)

Form HFS3859S is a Illinois Department of Healthcare and Family Services form also known as the "Declaracion De Identidad". The latest edition of the form was released in May 1, 2010 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form HFS3859S in PDF-format down below or look it up on the Illinois Department of Healthcare and Family Services Forms website.

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Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Declaración de Identidad
Este formulario es para personas que son ciudadanos de los Estados Unidos
Nombre del Caso:
Identificación del Caso:
Debido a un cambio en la ley federal, debemos confirmar la identidad de cada ciudadano de los Estados Unidos que
solicita o recibe beneficios médicos. Por favor provea UNO de los siguientes documentos indicados a continuación
para cada ciudadano de los Estados Unidos para el cual usted está solicitando o recibiendo beneficios médicos.
Estos documentos tienen que ser originales o copias certificadas, debido a reglamento federal, no nos
permiten aceptar fotocopias de sus documentos.
Identificación del Estado o licencia de manejar
Pasaporte de los Estados Unidos
Certificado de Ciudadanía de los Estados
Certificado de Naturalización (Formulario N-550
Unidos - (Formulario N-560 o N-561)
o N-570)
Identificación militar o registro militar
Tarjeta de dependiente militar
Documentos de tribu si es nativo o indio
Tarjeta de identificación dada por el gobierno federal,
americano con una foto o información tal como
estatal o local con una foto o información tal como
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de ojos
ojos
Tarjeta de Identificación de Guardacostas de los
Identificación de la escuela con foto
Estados Unidos o de Marino Mercante
PARA NIÑOS MENORES DE 16 AÑOS DE EDAD QUE SON CIUDADANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
Se aceptan registros de la escuela y de la guardería o cuidado de niños.
Si usted no puede conseguir alguno de los documentos indicados arriba para un niño menor de 16 años de edad,
por favor escriba el nombre de los niños en el cuadro siguiente y marque la casilla para indicar si usted es el padre o
tutor legal del niño. Si usted no es el padre o tutor legal, marque otro y escriba su parentesco con el niño.
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
Nombre Completo del Niño
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Nombre Completo del Niño
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Declaración Jurada
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que la identidad de las personas indicadas arriba es correcta.
Firma
Fecha
Si usted tiene preguntas sobre este formulario, llame sin cargos a su trabajador(a) al
Print Form
HFS 3859S (R-5-10)
Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Declaración de Identidad
Este formulario es para personas que son ciudadanos de los Estados Unidos
Nombre del Caso:
Identificación del Caso:
Debido a un cambio en la ley federal, debemos confirmar la identidad de cada ciudadano de los Estados Unidos que
solicita o recibe beneficios médicos. Por favor provea UNO de los siguientes documentos indicados a continuación
para cada ciudadano de los Estados Unidos para el cual usted está solicitando o recibiendo beneficios médicos.
Estos documentos tienen que ser originales o copias certificadas, debido a reglamento federal, no nos
permiten aceptar fotocopias de sus documentos.
Identificación del Estado o licencia de manejar
Pasaporte de los Estados Unidos
Certificado de Ciudadanía de los Estados
Certificado de Naturalización (Formulario N-550
Unidos - (Formulario N-560 o N-561)
o N-570)
Identificación militar o registro militar
Tarjeta de dependiente militar
Documentos de tribu si es nativo o indio
Tarjeta de identificación dada por el gobierno federal,
americano con una foto o información tal como
estatal o local con una foto o información tal como
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de
nombre, edad, raza, peso, estatura, color de ojos
ojos
Tarjeta de Identificación de Guardacostas de los
Identificación de la escuela con foto
Estados Unidos o de Marino Mercante
PARA NIÑOS MENORES DE 16 AÑOS DE EDAD QUE SON CIUDADANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
Se aceptan registros de la escuela y de la guardería o cuidado de niños.
Si usted no puede conseguir alguno de los documentos indicados arriba para un niño menor de 16 años de edad,
por favor escriba el nombre de los niños en el cuadro siguiente y marque la casilla para indicar si usted es el padre o
tutor legal del niño. Si usted no es el padre o tutor legal, marque otro y escriba su parentesco con el niño.
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
Nombre Completo del Niño
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Nombre Completo del Niño
Su Parentesco con el Niño (Marque uno)
(Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
Padre
Tutor Legal
Fecha de Nacimiento del Niño
Otro
Lugar de Nacimiento del Niño
Estado
Ciudad
Declaración Jurada
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que la identidad de las personas indicadas arriba es correcta.
Firma
Fecha
Si usted tiene preguntas sobre este formulario, llame sin cargos a su trabajador(a) al
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HFS 3859S (R-5-10)
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