Formulario CCL.002 "Solicitud Para Verificacion De Registro De Abuso Infantil Kbi/Dcf Para Guarderias Y Centros De Cuidado Residencial" - Kansas (Spanish)

Qué es Formulario CCL.002?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Kansas Department of Health & Environment, una autoridad gubernamental que opera dentro de Kansas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Kansas Department of Health & Environment;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CCL.002 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Kansas Department of Health & Environment.

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CCL. 002
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 3/2017
Bureau of Family Health
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612 -1274
Child Care Program:
(785) 296 -1270 Fax: (785) 559-4244
Website: www.kdheks.gov/kidsnet
SOLICITUD PARA VERIFICACION DE REGISTRO DE ABUSO INFANTIL KBI/DCF PARA GUARDERIAS Y CENTROS DE CUIDADO RESIDENCIAL
Instrucciones: COMPLETE AMBOS LADOS DE ESTE FORMULARIO. Todos los espacios en blanco deben ser completados; sin embargo, el número del seguro social es
opcional. Los formularios incompletos serán devueltos. Si una persona no tiene un nombre de soltera u otro, escribe N/A. NO incluya a los niños o jóvenes a quienes usted
proporciona servicios. K.A.R. 28-4-125(c) requiere que el establecimiento guarde una copia del formulario complete en el archivo
.
Tipo de Establecimiento:
Centro de Cuidado
Agencia de Recursos y Referencias de
24-Horas de Cuidado Residencial
Agencia de Colocación
Infantil o Programas de
Cuidado Infantil
Incluyendo Cuidado de Familia de
de NiÑos
Edad Escolar
Crianza Temporal
Nombre del Establecimiento exactamente COMO SE INDICA EN LA
Licencia #
Fecha (MM/DD/AAAA)
LICENCIA
Dirección de la calle del Establecimiento
Ciudad
Código Postal
Nombre y apellido de la persona que está completando este formulario
Número de Teléfono
Correo Electrónico
I.
Esta solicitud de verificación de antecedentes está siendo completeda para cumplir con los requisitos (MARQUE SOLO UNA DE LAS TRES SIGUIENTES OPCIONES):
Solicitud Inicial (Nuevo Establecimiento, Mudanza, o Cambio de Proprietario)
Solicidut de Renovación
Adición de una Nueva persona(s) que vive, trabaja, o es voluntaria en el establecimiento. La información proporcionada en este formulario es para incluir
solo la información de identificación para la nueva persona(s)
ll.
Marque Si o No para cada pregunta de abajo con respecto a la(s) persona(s) que aparecen en este formulario. Si la respuesta es si, complete toda la información de
la persona en esta sección.
La información proporcionada en este formulario es para incluir: a usted mismo; todas las otras personas de 10 años de edad y mayores que viven en el establecimiento,
y todas las personas que trabajan y/o son voluntariios en el establecimiento; todos los substitutos y otros cuidadores y personal incluyendo personal de ayuda y apoyo.
Acción de la Corte del
for new individual(s).
Nombre de la Persona
Si
No
Fecha
Condado y del Estado
Tuvo un delito menor o condena por delito grave en contra de personas, un delito sexual o
delitos que afectan a las relaciones familiares y los niños?
Tuvo una condena por delito grave bajo la ley uniforme de substancias controladas?
Ha sido declarado (encontrado o declarado por algún tribunal) un ofensor, delincuente o
malhechor juvenil?
Cometió abuso o negligencia física, mental o emocional o abuso sexual confirmado por
el DCF?
Ha tenido un niño declarado por orden judicial ser privado o en necesidad de cuidado
basado en alegaciones de abuso o negligencia físical, mental o emocional o abuso sexual
Se le han cancelado derechos paternales?
CCL. 002
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 3/2017
Bureau of Family Health
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612 -1274
Child Care Program:
(785) 296 -1270 Fax: (785) 559-4244
Website: www.kdheks.gov/kidsnet
SOLICITUD PARA VERIFICACION DE REGISTRO DE ABUSO INFANTIL KBI/DCF PARA GUARDERIAS Y CENTROS DE CUIDADO RESIDENCIAL
Instrucciones: COMPLETE AMBOS LADOS DE ESTE FORMULARIO. Todos los espacios en blanco deben ser completados; sin embargo, el número del seguro social es
opcional. Los formularios incompletos serán devueltos. Si una persona no tiene un nombre de soltera u otro, escribe N/A. NO incluya a los niños o jóvenes a quienes usted
proporciona servicios. K.A.R. 28-4-125(c) requiere que el establecimiento guarde una copia del formulario complete en el archivo
.
Tipo de Establecimiento:
Centro de Cuidado
Agencia de Recursos y Referencias de
24-Horas de Cuidado Residencial
Agencia de Colocación
Infantil o Programas de
Cuidado Infantil
Incluyendo Cuidado de Familia de
de NiÑos
Edad Escolar
Crianza Temporal
Nombre del Establecimiento exactamente COMO SE INDICA EN LA
Licencia #
Fecha (MM/DD/AAAA)
LICENCIA
Dirección de la calle del Establecimiento
Ciudad
Código Postal
Nombre y apellido de la persona que está completando este formulario
Número de Teléfono
Correo Electrónico
I.
Esta solicitud de verificación de antecedentes está siendo completeda para cumplir con los requisitos (MARQUE SOLO UNA DE LAS TRES SIGUIENTES OPCIONES):
Solicitud Inicial (Nuevo Establecimiento, Mudanza, o Cambio de Proprietario)
Solicidut de Renovación
Adición de una Nueva persona(s) que vive, trabaja, o es voluntaria en el establecimiento. La información proporcionada en este formulario es para incluir
solo la información de identificación para la nueva persona(s)
ll.
Marque Si o No para cada pregunta de abajo con respecto a la(s) persona(s) que aparecen en este formulario. Si la respuesta es si, complete toda la información de
la persona en esta sección.
La información proporcionada en este formulario es para incluir: a usted mismo; todas las otras personas de 10 años de edad y mayores que viven en el establecimiento,
y todas las personas que trabajan y/o son voluntariios en el establecimiento; todos los substitutos y otros cuidadores y personal incluyendo personal de ayuda y apoyo.
Acción de la Corte del
for new individual(s).
Nombre de la Persona
Si
No
Fecha
Condado y del Estado
Tuvo un delito menor o condena por delito grave en contra de personas, un delito sexual o
delitos que afectan a las relaciones familiares y los niños?
Tuvo una condena por delito grave bajo la ley uniforme de substancias controladas?
Ha sido declarado (encontrado o declarado por algún tribunal) un ofensor, delincuente o
malhechor juvenil?
Cometió abuso o negligencia física, mental o emocional o abuso sexual confirmado por
el DCF?
Ha tenido un niño declarado por orden judicial ser privado o en necesidad de cuidado
basado en alegaciones de abuso o negligencia físical, mental o emocional o abuso sexual
Se le han cancelado derechos paternales?
Ha firmado un acuerdo de desviación que implique el abuso de menores o un delito sexual?
Ha sido declarado(a) como una persona discapacitada con necesidad de un tutor, cuidador, o
ambos?
Nombre del Establecimiento exactamente COMO SE INDICA EN LA LICENCIA
Licencia #
Fecha que se Completó
(MM/DD/AAAA)
Nombre de
Género
Fecha de
Segundo
Número de
Dirección – Calle, Ciudad,
Soltera u otro
Masculino
Apellido
Primer Nombre
Raza
Nacimiento
nombre
Nombre
Seguro Social
o
Código Postal
(MM/DD/AAAA)
usado (Alias)
Femenino
1.
Teléfono
2.
Teléfono
3.
Teléfono
4.
Teléfono
5.
Teléfono
6.
Teléfono
7.
Teléfono
8.
Teléfono
9.
Teléfono
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