Form CCL005-SPA "Yearly Mechanical Safety Check for Vehicles Used to Transport Children in a Child Care Facility" - Kansas (English/Spanish)

What Is Form CCL005-SPA?

This is a legal form that was released by the Kansas Department for Children and Families - a government authority operating within Kansas. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on October 1, 2015;
  • The latest edition provided by the Kansas Department for Children and Families;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form CCL005-SPA by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Kansas Department for Children and Families.

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DEPARTMENT FOR CHILDREN AND FAMILIES
CCL 005-SPA
CPA and Residential Facility
Rev. 10/15
500 SW Van Buren ● PO Box 1424 ● Topeka, KS 66601
785 - 296-2500 ● Fax: 785- 296-5937
Teléfono:
http://FosterLicensing.dcf.ks.gov
Website:
YEARLY MECHANICAL SAFETY CHECK FOR VEHICLES USED TO TRANSPORT CHILDREN
IN A CHILD CARE FACILITY
REVISIÓN ANUAL DE SEGURIDAD MECÁNICA PARA VEHÍCULOS QUE SON UTILIZADOS
EN EL TRANSPORTE DE NIÑOS EN UNA INSTITUCIÓN DE CUIDADO DE NIÑOS
Complete a form for each vehicle used to transport children. A record of the check and corrections shall be
kept on file at the facility or in the vehicle.
Llene un formulario por cada vehículo utilizado para el transporte de niños. Un registro de la revisión y las
correcciones deberá ser guardado en los archivos de la institución o dentro del vehículo.
In accordance with K.A.R. 28-4-130(1)(2)(B), a yearly mechanical safety check has been completed on the
items listed for the vehicle identified on this form:
De acuerdo con K.A.R. 28-4-130(1)(2)(B), se ha realizado una revisión annual de seguridad mecánica en las
partes abajo listadas para el vehículo identificado en este formulario:
____Tires
Make of Car:
Year:
Llantas
Marca del Vehículo:_________________________ Año: _____________________
____Lights
Number of individual Restraints:
Luces
Número de Cinturones de Seguridad: ______________________________________
____Windshield wipers
Vehicle Insurance Policy No.:
Limpiaparabrisas
No. de Póliza de Seguro del Vehículo: _____________________________________
____Horn
In accordance with K.A.R. 28-4-130(a)(3), the liability limits are:
Conforme al K.A.R. 28-4-130(a) (3), los límites de responsabilidad son:
Claxon
____________________________________________________________________
____Signal lights
Personal injury or death in any one accident:
Luces
Lesión personal o muerte en cualquier accidente:
Direccionales
____________________________________________________________________
____Steering
Personal injury or death to two or more persons in any one accident:
Volante
Lesión personal o muerte de dos o más personas en cualquier accidente:
____________________________________________________________________
____Suspension
Loss of property:
Suspensión
Pérdida de Propiedad:__________________________________________________
____Glass
Vidrios
____Brakes
Frenos
____Tail Lights
Luces Traseras
____Exhaust system
Sistema de Escape
___Outside Mirror
Espejo Exterior
DEPARTMENT FOR CHILDREN AND FAMILIES
CCL 005-SPA
CPA and Residential Facility
Rev. 10/15
500 SW Van Buren ● PO Box 1424 ● Topeka, KS 66601
785 - 296-2500 ● Fax: 785- 296-5937
Teléfono:
http://FosterLicensing.dcf.ks.gov
Website:
YEARLY MECHANICAL SAFETY CHECK FOR VEHICLES USED TO TRANSPORT CHILDREN
IN A CHILD CARE FACILITY
REVISIÓN ANUAL DE SEGURIDAD MECÁNICA PARA VEHÍCULOS QUE SON UTILIZADOS
EN EL TRANSPORTE DE NIÑOS EN UNA INSTITUCIÓN DE CUIDADO DE NIÑOS
Complete a form for each vehicle used to transport children. A record of the check and corrections shall be
kept on file at the facility or in the vehicle.
Llene un formulario por cada vehículo utilizado para el transporte de niños. Un registro de la revisión y las
correcciones deberá ser guardado en los archivos de la institución o dentro del vehículo.
In accordance with K.A.R. 28-4-130(1)(2)(B), a yearly mechanical safety check has been completed on the
items listed for the vehicle identified on this form:
De acuerdo con K.A.R. 28-4-130(1)(2)(B), se ha realizado una revisión annual de seguridad mecánica en las
partes abajo listadas para el vehículo identificado en este formulario:
____Tires
Make of Car:
Year:
Llantas
Marca del Vehículo:_________________________ Año: _____________________
____Lights
Number of individual Restraints:
Luces
Número de Cinturones de Seguridad: ______________________________________
____Windshield wipers
Vehicle Insurance Policy No.:
Limpiaparabrisas
No. de Póliza de Seguro del Vehículo: _____________________________________
____Horn
In accordance with K.A.R. 28-4-130(a)(3), the liability limits are:
Conforme al K.A.R. 28-4-130(a) (3), los límites de responsabilidad son:
Claxon
____________________________________________________________________
____Signal lights
Personal injury or death in any one accident:
Luces
Lesión personal o muerte en cualquier accidente:
Direccionales
____________________________________________________________________
____Steering
Personal injury or death to two or more persons in any one accident:
Volante
Lesión personal o muerte de dos o más personas en cualquier accidente:
____________________________________________________________________
____Suspension
Loss of property:
Suspensión
Pérdida de Propiedad:__________________________________________________
____Glass
Vidrios
____Brakes
Frenos
____Tail Lights
Luces Traseras
____Exhaust system
Sistema de Escape
___Outside Mirror
Espejo Exterior
The safety check was completed by
on
La revisión de seguridad fue realizada por _________________________ el ___________________
First Name Last Name
(MM/DD/YYYY)
Primer Nombre
Apellido
(Mes/Día/Año)
In accordance with 28-4-130(a)(4)(B), a first aid kit is also required in vehicles transporting children. The first
aid kit is in the vehicle and contains the following:
De acuerdo con 28-4-130(a)(4)(B), también se requiere un botiquín dentro de los vehículos que son
utilizados para el transporte de niños. El botiquín está dentro del vehículo y contiene lo siguiente:
1 pkg. 4”x 4” gauze squares
Band-aids (all sizes)
1 paquete de gasa en cuadritos (4” x 4”)
Tiras o Curitas Adhesivas (de todos los tamaños)
Cleansing agent (green soap, pump
Adhesive tape
soap, antiseptic ointment or spray is
Cinta Adhesiva
acceptable).
Roll of gauze
Agente limpiador (jabón
anti-bacterial
verde, jabón de dispensador, ungüento o
Rollo de Gasa
aerosol antiséptico son aceptables)
Scissors
1 elastic bandage
Tijeras
1 banda elástica
____________________________________________________ ____________________________
Facility Name Exactly as it Appears on the License or Certificate
License or Certificate Number
Nombre de la Institución, Exactamente como Aparece en la Licencia o Certificado Número de la Licencia o Certificado
______________________________ ____________________ ____________________
Street Address
City
County
Dirección
Ciudad
Condado
I attest that this information is true and correct.
Testifico que esta información es verdadera y correcta
__________________________________________________
____________________
Signature for Facility
Date (MM/DD/YYYY)
Firma por la Institución
Fecha (Mes/Día/Año)
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