"Acupuncture Intake Form"

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Acupuncture Intake Form 
 
Personal Information 
 
Patient Name:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Age:   
 
 
Birth Date:____/____/____    
Gender: 
 
 
 
 
 
Address: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
City:   
 
 
 
 
 
 
 
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Telephone (Day): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Telephone (Night): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Telephone (Mobile):   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Email Address:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Occupation:    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referral Source:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Who is your primary heath care provider/MD?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Emergency Contact:    
 
 
 
 
 
 
 Phone: 
 
 
 
  
 
Main Complaint 
 
Please identify your major health concerns 
1.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
      
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
How long have you had this problem?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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How long have you had this problem?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• How long have you had this problem?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Have you been given a diagnosis for these problems?  
 
 
 
 
 
 
 
• What other treatments have you tried and what were the outcomes?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acupuncture Intake Form 
 
Personal Information 
 
Patient Name:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Age:   
 
 
Birth Date:____/____/____    
Gender: 
 
 
 
 
 
Address: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
City:   
 
 
 
 
 
 
 
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Telephone (Day): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Email Address:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Occupation:    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referral Source:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Who is your primary heath care provider/MD?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Emergency Contact:    
 
 
 
 
 
 
 Phone: 
 
 
 
  
 
Main Complaint 
 
Please identify your major health concerns 
1.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
      
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
How long have you had this problem?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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How long have you had this problem?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• How long have you had this problem?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Have you been given a diagnosis for these problems?  
 
 
 
 
 
 
 
• What other treatments have you tried and what were the outcomes?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Personal Medical History 
 
(Please include your childhood history)
 
Illnesses 
 
 
 
Surgeries 
 
 
 
Significant Trauma: (i.e. motor 
 
vehicle accidents, fractures, etc.) 
 
 
Do have a history of current or past 
 
infectious disease? Please describe 
 
 
Medicines (please list all 
 
medications, herbs, vitamins and 
over the counter drugs) 
Allergies/Sensitivities (Please list any 
 
foods, drugs, medications or 
environmental factors which you are 
sensitive or allergic to) 
 
General (please check all that apply)  
 Poor Appetite 
 Weakness 
 Sudden Energy Drops 
 Hearing Loss 
 Fevers 
 Chills 
 Easy to Bleed or Bruise 
 Sweat Easily 
 Fatigue 
 Strong Thirst 
 Poor Sleep 
 Tremors 
 Puffiness or Swelling 
 Poor Balance 
 Weight Loss 
 Night Sweats 
 Cravings 
 Weight Gain 
 Changes in Appetite 
 Other: 
  
 
Skin & Hair  
 Rashes 
 Itching 
 Dandruff 
 Skin Ulcers 
 Eczema 
 Hair Loss 
 Hives 
 Pimples 
 Recent Moles 
 
Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat  
 Dizziness 
 Toothache 
 Blurry Vision 
 Cataracts 
 Ear Ringing 
 Sinus Problems 
 Taste/Smell Problems 
 Headaches 
 Concussions 
 Eye Strain/Pain 
 Night Blindness 
 Poor Hearing 
 Nose Bleeds 
 Facial Pain 
 TMJ Pain 
 Migraines 
 Ear Aches 
 Spots in Front of Eyes 
 Recurrent Sore Throat 
 Lip or Tongue Sores 
 Floaters 
 
 
Cardiovascular  
 
 High Blood Pressure 
 Low Blood Pressure 
 Irregular Heartbeat 
 Cold Hands or Feet 
 Blood Clots 
 Palpitations 
 Swelling of Hands 
 Swelling of Feet 
 Chest Pain 
 Phlebitis 
 Fainting 
 Lightheadedness 
 
Respiratory  
 Cough 
 Bronchitis 
 Difficulty Breathing 
 Phlegm 
 Coughing Up Blood 
 Pneumonia 
 Asthma 
 Painful Breathing 
 Easily Winded 
 
Gastro‐Intestinal  
 Nausea 
 Constipation 
 Diarrhea 
 Bad Breath 
 Ulcers 
 Abdominal Pain 
 Chronic Laxative Use 
 Vomiting 
 Intestinal Gas 
 Indigestion 
 Rectal Pain 
 Belching 
 Blood in Stools 
 Hemorrhoids 
 
  
Urology  
 Painful Urination 
 Urgency to Urinate 
 Unable to Hold Urine 
 Decrease in Urine Flow 
 Frequent Urination 
 Blood in Urine 
 Cloudy Urine 
 Kidney Stones 
 Frequent Night Urination 
 Pain in Groin Area 
 Sexually Transmitted 
 
Disease 
 
Neuro‐Psychological  
 Seizures 
 Areas of Numbness 
 Concussion 
 Twitches 
 Lack of Coordination 
 Depression 
 Irritability 
 Loss of Balance 
 Stress 
 Poor Memory 
 Anxiety 
 Mood Swings 
 Tremors 
 
 
 
Gynecology  
                   Age of Menses 
 Irregular Periods 
 Clots 
                   Duration of Menses 
 Painful Periods 
 PMS 
                   Date of Last Menses 
 Breast Lumps 
 Menopausal 
                   # of Pregnancies 
 Spotting 
 Yeast Infections 
                   # of Births 
 Vaginal Discharge 
 Fertility Problems 
 
Musculo‐Skeletal  
 Arthritis 
 Muscle Weakness 
 Muscle Cramping 
 Muscle Spasms 
 Scoliosis 
 Weak Joints 
 Pain with Weather 
 Pain with Activity 
 Pain After Waking 
Changes 
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