Formulario MN IWO5 "Derechos De Rehabilitacion Y Responsabilidades Del Trabajador Lesionado" - Minnesota (Spanish)

Qué es Formulario MN IWO5?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Minnesota Department of Labor and Industry, una autoridad gubernamental que opera dentro de Minnesota. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2013;
  • La última versión proporcionada por el Minnesota Department of Labor and Industry;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MN IWO5 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Minnesota Department of Labor and Industry.

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Department of Labor and Industry
Derechos de Rehabilitación y
Workers' Compensation Division
Responsabilidades del Trabajador Lesionado
PO Box 64221
St. Paul, MN 55164-0221
(Rehabilitation Rights and Responsibilities of the
(651) 284-5032 o 1-800-342-5354
Injured Worker – Spanish version)
Fax: (651) 284-5731
Llenar a máquina o con letra de molde
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.
NO USE ESTE ESPACIO
Número WID o Número de seguro social (SSN)
Fecha de la lesión
Nombre del empleado
El propósito de la Rehabilitación Vocacional en virtud de los Estatutos § 176.102 de Minnesota es ayudarlo para
que pueda regresar a su antiguo puesto de trabajo, a un trabajo relacionado con su empleo anterior o a un trabajo en
otro sector. El trabajo debe ser físicamente apropiado y generar una situación económica lo más cercana posible a la
que hubiese tenido sin la discapacidad.
El primer paso en este proceso de regreso al trabajo es una Consulta de Rehabilitación, es decir, una reunión
con un Consultor de Rehabilitación Calificado (QRC, por sus siglas en inglés) para determinar si califica para los
servicios de rehabilitación. Si el QRC determina que usted califica, el próximo paso es desarrollar un plan de
rehabilitación. Su QRC le ayudará a desarrollar e implementar este plan y le explicará los servicios de rehabilitación
disponibles para usted. Se dará consideración a factores como su empleo anterior, su salario semanal promedio, el
mercado laboral actual y sus calificaciones, incluyendo destrezas transferibles, historial de trabajos previos, edad,
educación e intereses. No recibirá factura alguna por los servicios de rehabilitación.
______________________________________________________
Derechos del trabajador lesionado
Bajo la ley de compensación para trabajadores de Minnesota, usted tiene derechos de rehabilitación vocacional.
Usted puede obtener una lista de QRC registrados (consultores de rehabilitación calificados) en su área visitando
el sitio web del departamento en www.dli.mn.gov/WC/QrcData.asp. Para una consulta de rehabilitación, el
asegurador puede referirlo a un QRC o usted puede elegir el de su preferencia. Si usted no eligió un QRC para
su consulta, tiene hasta 60 días después de la presentación del plan de rehabilitación para solicitar un QRC
diferente. Usted también tiene derecho a cambiar de QRC en otras ocasiones; llame a la unidad de Resolución
Alternativa de Disputas (ADR) al (651) 284-5032 o al 1-800-342-5354 si desea más información.
Cuando en primera instancia un QRC le escribe o se contacta con usted, él o ella está obligado a revelarle por
escrito cualquier afiliación o participación entre el QRC (o la firma del QRC) y su empleador, cualquier compañía
de seguros de compensación para trabajadores o compañía ajustadora de seguros. El QRC también está
obligado a revelarle a usted y a todas las partes en un caso, cualquier afiliación o acuerdo de negocio por
referencia, documentado o no, entre el QRC (o la firma de QRC) y cualesquiera otras partes en el caso, incluidos
abogados y médicos.
Un plan de rehabilitación vocacional puede incluir capacitación y/o educación formal.
Usted puede solicitar un cambio en su plan de rehabilitación.
Su QRC necesita de su permiso para: asistir, programar o cancelar citas médicas; hablar sobre sus cuidados y
tratamientos médicos con su médico o proveedores de servicios de salud, o bien obtener registros médicos por
parte de su médico o proveedores de servicios de salud.
Usted puede retirar su permiso para que su QRC: asista, programe o cancele citas médicas; hable sobre sus
cuidados y tratamientos médicos con su médico o proveedores de servicios de salud, o bien obtener registros
médicos por parte de su médico o proveedores de servicios de salud.
El QRC deberá proveerle copias de su plan de rehabilitación, informes de rehabilitación requeridos y registros de
progreso, incluyendo la correspondencia preparada o recibida por el QRC, dirigida a usted y a las demás partes
y abogados. Una excepción es que los registros de progreso deben ser enviados al empleador solo a petición
del mismo.
MN IWO5 (10/13)
(al dorso)
Department of Labor and Industry
Derechos de Rehabilitación y
Workers' Compensation Division
Responsabilidades del Trabajador Lesionado
PO Box 64221
St. Paul, MN 55164-0221
(Rehabilitation Rights and Responsibilities of the
(651) 284-5032 o 1-800-342-5354
Injured Worker – Spanish version)
Fax: (651) 284-5731
Llenar a máquina o con letra de molde
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.
NO USE ESTE ESPACIO
Número WID o Número de seguro social (SSN)
Fecha de la lesión
Nombre del empleado
El propósito de la Rehabilitación Vocacional en virtud de los Estatutos § 176.102 de Minnesota es ayudarlo para
que pueda regresar a su antiguo puesto de trabajo, a un trabajo relacionado con su empleo anterior o a un trabajo en
otro sector. El trabajo debe ser físicamente apropiado y generar una situación económica lo más cercana posible a la
que hubiese tenido sin la discapacidad.
El primer paso en este proceso de regreso al trabajo es una Consulta de Rehabilitación, es decir, una reunión
con un Consultor de Rehabilitación Calificado (QRC, por sus siglas en inglés) para determinar si califica para los
servicios de rehabilitación. Si el QRC determina que usted califica, el próximo paso es desarrollar un plan de
rehabilitación. Su QRC le ayudará a desarrollar e implementar este plan y le explicará los servicios de rehabilitación
disponibles para usted. Se dará consideración a factores como su empleo anterior, su salario semanal promedio, el
mercado laboral actual y sus calificaciones, incluyendo destrezas transferibles, historial de trabajos previos, edad,
educación e intereses. No recibirá factura alguna por los servicios de rehabilitación.
______________________________________________________
Derechos del trabajador lesionado
Bajo la ley de compensación para trabajadores de Minnesota, usted tiene derechos de rehabilitación vocacional.
Usted puede obtener una lista de QRC registrados (consultores de rehabilitación calificados) en su área visitando
el sitio web del departamento en www.dli.mn.gov/WC/QrcData.asp. Para una consulta de rehabilitación, el
asegurador puede referirlo a un QRC o usted puede elegir el de su preferencia. Si usted no eligió un QRC para
su consulta, tiene hasta 60 días después de la presentación del plan de rehabilitación para solicitar un QRC
diferente. Usted también tiene derecho a cambiar de QRC en otras ocasiones; llame a la unidad de Resolución
Alternativa de Disputas (ADR) al (651) 284-5032 o al 1-800-342-5354 si desea más información.
Cuando en primera instancia un QRC le escribe o se contacta con usted, él o ella está obligado a revelarle por
escrito cualquier afiliación o participación entre el QRC (o la firma del QRC) y su empleador, cualquier compañía
de seguros de compensación para trabajadores o compañía ajustadora de seguros. El QRC también está
obligado a revelarle a usted y a todas las partes en un caso, cualquier afiliación o acuerdo de negocio por
referencia, documentado o no, entre el QRC (o la firma de QRC) y cualesquiera otras partes en el caso, incluidos
abogados y médicos.
Un plan de rehabilitación vocacional puede incluir capacitación y/o educación formal.
Usted puede solicitar un cambio en su plan de rehabilitación.
Su QRC necesita de su permiso para: asistir, programar o cancelar citas médicas; hablar sobre sus cuidados y
tratamientos médicos con su médico o proveedores de servicios de salud, o bien obtener registros médicos por
parte de su médico o proveedores de servicios de salud.
Usted puede retirar su permiso para que su QRC: asista, programe o cancele citas médicas; hable sobre sus
cuidados y tratamientos médicos con su médico o proveedores de servicios de salud, o bien obtener registros
médicos por parte de su médico o proveedores de servicios de salud.
El QRC deberá proveerle copias de su plan de rehabilitación, informes de rehabilitación requeridos y registros de
progreso, incluyendo la correspondencia preparada o recibida por el QRC, dirigida a usted y a las demás partes
y abogados. Una excepción es que los registros de progreso deben ser enviados al empleador solo a petición
del mismo.
MN IWO5 (10/13)
(al dorso)
Número WID o Número de seguro social (SSN)
Fecha de la lesión
Nombre del empleado
Usted tiene el derecho de pedir ayuda con respecto a servicios de rehabilitación y otros asuntos de reclamos al
Departamento de Trabajo e Industria. Si usted tiene preguntas sobre los servicios de rehabilitación vocacional,
llame a la unidad de ADR al (651) 284-5032 o al 1-800-342-5354. Si hay una disputa acerca de su elegibilidad
para los servicios de rehabilitación legales o el plan de rehabilitación, puede presentar un formulario de Solicitud
de Rehabilitación y el Departamento puede programar una conferencia administrativa para resolver la disputa
Responsabilidades del trabajador lesionado
Bajo la ley de compensación para trabajadores de Minnesota, usted tiene responsabilidades de rehabilitación
vocacional.
Usted debe hacer un esfuerzo de buena fe para participar en su plan de rehabilitación. El no hacerlo puede
resultar en la suspensión o terminación de los beneficios de compensación para trabajadores.
Usted debe notificar a su Consultor de Rehabilitación Calificado (QRC) y a la compañía de seguros sobre su
sueldo, horas, empleador y cargo cuando regrese al trabajo con cualquier empleador y cuando sus horas o
su sueldo cambien. Esto es necesario para calcular con precisión sus beneficios por pérdida de sueldo y
asegurar que se provean los servicios de rehabilitación apropiados. No reportar correctamente el sueldo
ganado mientras recibe beneficios de compensación para trabajadores puede resultar en consecuencias
civiles o penales.
Usted debe cooperar con las evaluaciones y los exámenes médicos y de rehabilitación razonables según lo
ordenado por el comisionado o juez de compensación. El no hacerlo puede resultar en la suspensión o
terminación de los beneficios de compensación para trabajadores.
Divulgación
Las siguientes declaraciones son para verificar si ha recibido los documentos que se indican y que se le ha explicado
la información en este formulario. Usted no está obligado a proporcionar la información solicitada a continuación ni a
firmar este formulario. Sus beneficios de compensación para trabajadores no se verán afectados si usted elige no
proporcionar la información ni firmar este formulario. Este formulario será presentado ante el Departamento de Trabajo e
Industria de Minnesota y también puede ser proporcionado a la Oficina de Audiencias Administrativas y a los organismos
encargados de hacer cumplir la ley.
Empleado, marque todo lo que corresponda:
Se me ha explicado la información anterior y se me ha proporcionado una copia de este formulario.
He recibido la notificación por escrito del QRC revelando lo siguiente: 1) cualquier afiliación, participación o
acuerdo de negocio por referencia, documentado o no, que el QRC o la firma del QRC pueda tener con el
empleador, la compañía de seguros de compensación para trabajadores, la compañía ajustadora de seguros o
encargada del caso; 2) cualquier afiliación, acuerdo de negocio por referencia u otro tipo de acuerdo con alguna
de las partes, abogado o proveedor de servicios médicos en mi caso.
El QRC me ha informado que él/ella y la firma del QRC no tienen ninguna afiliación, participación, acuerdo de
negocio por referencia u otros acuerdos con ninguna de las partes mencionadas anteriormente.
Firma del empleado
Fecha
Firma del QRC
No. del QRC
Fecha
Firma del supervisor interino del QRC
Fecha
El QRC debe firmar y fechar este formulario en la primera reunión en persona o por teléfono con el empleado. Se debe
proporcionar una copia del formulario al empleado y a la compañía de seguros. El Departamento de Trabajo e Industria
también debe recibir una copia del formulario en un plazo de 14 días después de la primera reunión en persona o por
teléfono.
Cualquier persona que, con la intención de engañar, recibe beneficios de compensación para trabajadores a los que no
tiene derecho y que a sabiendas tergiversa, falsifica o no revela ningún hecho esencial, es culpable de robo y será
sancionado de conformidad con el Estatuto § 609.52 de Minnesota, inciso 3.
Este material puede estar disponible en diferentes formatos, tales como letra grande, braille o audio. Para solicitarlo, llame al
(651) 284-5032 o al 1-800-342-5354.
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