Form 090817 Orden Del Proveedor Para El Tratamiento De Mantencion De La Vida - Nevada

Form 090817 is a Nevada Department of Health and Human Services - issued form also known as the "Orden Del Proveedor Para El Tratamiento De Mantencion De La Vida".

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NEVADA POLST (Orden del proveedor para el tratamiento de mantención de la vida)
HIPAA PERMITE LA DIVULGACIÓN PARA PROFESIONALES DE ATENCIÓN MÉDICA Y REGISTRO ELECTRÓNICO
LADO 1: Órdenes Médicas
This form is for translation purposes only. It is not a medical order. It is not a valid Nevada POLST.
Apellidos/Primer nombre/Segundo nombre o inicial
Consulte este formulario SOLAMENTE cuando el paciente carezca de
capacidad de decisión. Primero, siga estas instrucciones, luego contacte al
Fecha de nacimiento
médico / APRN (Enfermera Practicante) / PA (Asistente médico). Cualquier
(mes/día/año)
Últimos 4 números del SSN
Género
sección no completada implica un tratamiento completo para esa sección.
/
/
___ ___ ___ ___
M
F
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP): El paciente / residente no tiene pulso y no respira
A
❏ Intento de resucitación cardiopulmonar (RCP)
Escoger
❏ No resucitar (permitir la muerte natural)
uno
Cuando no se encuentre bajo arresto cardiopulmonar, siga las indicaciones en las secciones B y C
INTERVENCIONES MÉDICAS – Marque sólo uno – El paciente/residente tiene pulso o está respirando.
Tratamiento completo. Objetivo - prolongar la vida por todos los medios médicos posibles.
Se proporcionarán medidas de apoyo de vida completa, incluyendo la intubación, la ventilación mecánica y la intervención avanzada
de las vías respiratorias, además del tratamiento descrito en el tratamiento de enfoque selectivo y el tratamiento selectivo. Traslado
al hospital / admisión a la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) como se indica.
Otras instrucciones:___________________________
Tratamiento selectivo. Objetivo - tratar las condiciones médicas como se indica a continuación:
B
Además del tratamiento centrado en la comodidad, usar tratamiento médico / antibióticos IV / fluidos intravenosos IV / monitor
Escoger
cardíaco como se indica. No habrá intubación, intervenciones avanzadas de vía aérea o ventilación mecánica. Puede usarse presión
positiva no invasiva en las vías respiratorias. Traslado hospitalario como se indica. Generalmente, se evitará la UCI (Unidad de
uno
Cuidados Intensivos). Otras instrucciones: ___________________
Tratamiento enfoque en la comodidad. Objetivo - Maximizar la comodidad con el manejo de los
sistemas
Aliviar el dolor y el sufrimiento con medicamentos de cualquier forma que sea necesario; puede usarse oxígeno o succión y el
tratamiento manual de la obstrucción de las vías respiratorias según sea necesario para la comodidad. Enviar al hospital
solamente si las necesidades de comodidad no se pueden suplir en el entorno actual.
Otras instrucciones: _________________
ADMINISTRACIÓN ARTIFICIAL DE NUTRICIÓN Y LÍQUIDOS - ofrezca alimentos y líquidos por la boca cuando
sea posible y si el paciente lo desea
❏ Alimentación artificial a largo plazo o por tubo alimenticio o sonda
❏ Prueba de fluidos intravenosos IV, no más de ___________________________
C
❏ Prueba de nutrición artificial / o por tubo alimenticio, no más de _____________________
❏ No nutrición artificial ni por tubo alimenticio
❏ No usar fluidos intravenosos IV
Otras instrucciones:___________________________________________________________
DETERMINACIÓN DE CAPACIDAD DE DECISIÓN – Completación requerida por el proveedor de salud (MD,
APRN o PA)
D
Al momento de completar esta orden médica, el paciente:
Requerido
❏ Tiene capacidad de decisión
❏ No tiene capacidad de decisión
Para entender y comunicar sus preferencias de atención médica para las opciones de este formulario médico.
VALIDACIÓN DE FIRMAS (Obligatorio) – Directiva anticipada e información sustituta en página 2
Fecha
Firma del médico/APRN/PA
Número de licencia del médico /APRN/PA
(Obligatorio)
(Obligatorio)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(Obligatorio)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nombre del médico /APRN/
Número telefónico del médico/APRN/PA
(por escrito, obligatorio)
(obligatorio)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
Paciente / Agente (Poder duradero del Abogado para el cuidado de salud – PDDA-CDS) / Padre del menor
E
/ Tutor legal
(marque uno)
Los artículos
He conversado sobre este formulario, las opciones de tratamiento y las implicaciones para mantenerme con vida con
destacados
en negro son
mi/el proveedor de salud del paciente. Este formulario refleja mis deseos/los deseos más conocidos del paciente.
obligatorios
Firma
Nombre escrito
Fecha
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
O si el paciente carece de capacidad y no tiene un agente conocido (Poder duradero del Abogado para el cuidado de
salud – PDDA-CDS) o tutor legal, complete lo siguiente:
Autorización de Sustitución de atención medica. También se requiere completar la parte 2, №1.C.
Firma
Fecha
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Enviar el original con el paciente cuando sea dado de alta o transferido
NEVADA FORM 090817 (Previous form #111913) is also valid
Additional information available from Nevada POLST:
www.nevadapolst.org
or
Nevada Division of Public and Behavioral Health
NEVADA POLST (Orden del proveedor para el tratamiento de mantención de la vida)
HIPAA PERMITE LA DIVULGACIÓN PARA PROFESIONALES DE ATENCIÓN MÉDICA Y REGISTRO ELECTRÓNICO
LADO 1: Órdenes Médicas
This form is for translation purposes only. It is not a medical order. It is not a valid Nevada POLST.
Apellidos/Primer nombre/Segundo nombre o inicial
Consulte este formulario SOLAMENTE cuando el paciente carezca de
capacidad de decisión. Primero, siga estas instrucciones, luego contacte al
Fecha de nacimiento
médico / APRN (Enfermera Practicante) / PA (Asistente médico). Cualquier
(mes/día/año)
Últimos 4 números del SSN
Género
sección no completada implica un tratamiento completo para esa sección.
/
/
___ ___ ___ ___
M
F
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP): El paciente / residente no tiene pulso y no respira
A
❏ Intento de resucitación cardiopulmonar (RCP)
Escoger
❏ No resucitar (permitir la muerte natural)
uno
Cuando no se encuentre bajo arresto cardiopulmonar, siga las indicaciones en las secciones B y C
INTERVENCIONES MÉDICAS – Marque sólo uno – El paciente/residente tiene pulso o está respirando.
Tratamiento completo. Objetivo - prolongar la vida por todos los medios médicos posibles.
Se proporcionarán medidas de apoyo de vida completa, incluyendo la intubación, la ventilación mecánica y la intervención avanzada
de las vías respiratorias, además del tratamiento descrito en el tratamiento de enfoque selectivo y el tratamiento selectivo. Traslado
al hospital / admisión a la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) como se indica.
Otras instrucciones:___________________________
Tratamiento selectivo. Objetivo - tratar las condiciones médicas como se indica a continuación:
B
Además del tratamiento centrado en la comodidad, usar tratamiento médico / antibióticos IV / fluidos intravenosos IV / monitor
Escoger
cardíaco como se indica. No habrá intubación, intervenciones avanzadas de vía aérea o ventilación mecánica. Puede usarse presión
positiva no invasiva en las vías respiratorias. Traslado hospitalario como se indica. Generalmente, se evitará la UCI (Unidad de
uno
Cuidados Intensivos). Otras instrucciones: ___________________
Tratamiento enfoque en la comodidad. Objetivo - Maximizar la comodidad con el manejo de los
sistemas
Aliviar el dolor y el sufrimiento con medicamentos de cualquier forma que sea necesario; puede usarse oxígeno o succión y el
tratamiento manual de la obstrucción de las vías respiratorias según sea necesario para la comodidad. Enviar al hospital
solamente si las necesidades de comodidad no se pueden suplir en el entorno actual.
Otras instrucciones: _________________
ADMINISTRACIÓN ARTIFICIAL DE NUTRICIÓN Y LÍQUIDOS - ofrezca alimentos y líquidos por la boca cuando
sea posible y si el paciente lo desea
❏ Alimentación artificial a largo plazo o por tubo alimenticio o sonda
❏ Prueba de fluidos intravenosos IV, no más de ___________________________
C
❏ Prueba de nutrición artificial / o por tubo alimenticio, no más de _____________________
❏ No nutrición artificial ni por tubo alimenticio
❏ No usar fluidos intravenosos IV
Otras instrucciones:___________________________________________________________
DETERMINACIÓN DE CAPACIDAD DE DECISIÓN – Completación requerida por el proveedor de salud (MD,
APRN o PA)
D
Al momento de completar esta orden médica, el paciente:
Requerido
❏ Tiene capacidad de decisión
❏ No tiene capacidad de decisión
Para entender y comunicar sus preferencias de atención médica para las opciones de este formulario médico.
VALIDACIÓN DE FIRMAS (Obligatorio) – Directiva anticipada e información sustituta en página 2
Fecha
Firma del médico/APRN/PA
Número de licencia del médico /APRN/PA
(Obligatorio)
(Obligatorio)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(Obligatorio)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nombre del médico /APRN/
Número telefónico del médico/APRN/PA
(por escrito, obligatorio)
(obligatorio)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
Paciente / Agente (Poder duradero del Abogado para el cuidado de salud – PDDA-CDS) / Padre del menor
E
/ Tutor legal
(marque uno)
Los artículos
He conversado sobre este formulario, las opciones de tratamiento y las implicaciones para mantenerme con vida con
destacados
en negro son
mi/el proveedor de salud del paciente. Este formulario refleja mis deseos/los deseos más conocidos del paciente.
obligatorios
Firma
Nombre escrito
Fecha
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
O si el paciente carece de capacidad y no tiene un agente conocido (Poder duradero del Abogado para el cuidado de
salud – PDDA-CDS) o tutor legal, complete lo siguiente:
Autorización de Sustitución de atención medica. También se requiere completar la parte 2, №1.C.
Firma
Fecha
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Enviar el original con el paciente cuando sea dado de alta o transferido
NEVADA FORM 090817 (Previous form #111913) is also valid
Additional information available from Nevada POLST:
www.nevadapolst.org
or
Nevada Division of Public and Behavioral Health
NEVADA POLST (Orden del proveedor para el tratamiento de mantención de la vida)
Nombre del paciente: _________________________________ Fecha de nacimiento: ___________
LADO 2: Información Adicional
1.
Representante/Información Sustituta – A continuación puede haber más información sobre las preferencias del paciente:
A. Voluntad Anticipada (VA): Testamento Vital, Declaración Jurada, Poder duradero del Abogado para el cuidado de salud
(PDDA-CDS) ❏ NO
❏ SI
AD completa con Testamento vital en registro de datos:
❏ NO
❏ SI - Número de Registro, si lo sabe:_______________
Otra ubicación de VA: _____________________________________________
Poder duradero del Abogado para el cuidado de salud (PDDA-CDS) – Esta información debe tomarse
directamente de la PDDA – CDS válido, no sólo verbalmente:
Primer Agente designado: ______________________________ Teléfono: ____________________________________
Segundo Agente designado: ____________________________ Teléfono: ____________________________________
B. Tutor legal designado por la corte ❏ NO ❏ SI
Nombre: _________________ Teléfono: ____________________
C. Substituto del cuidado de la salud: Nombre (por escrito): ____________________________
Relación: __________________________________________ Teléfono: ____________________________________
2.
:
PREPARADOR
Escribir el nombre: _________________________________ Titulo/Cargo(MSW, RN, etc.) ____________
3.
REGISTRO: El médico o proveedor escribirá sus iniciales en el casillero de la derecha para verificar que el paciente ha recibido la
información sobre enviar el formulario POLST completo y firmado a Nevada Lockbox en:
www.nevadalockbox.nv.gov
4. DONANTE DE ÓRGANOS
❏ He declarado en mi licencia de conducir o en mi tarjeta de identidad del estado que soy un donante de órganos
Términos de uso
El POLST SIEMPRE ES VOLUNTARIO y no puede imponerse al paciente.
El POLST ha sido creado para quienes estén gravemente enfermos o débiles, y para quienes un profesional del cuidado de la
salud no se sorprendería si el paciente falleciera dentro de un año; a los demás se les debería ofrecer Voluntad Anticipada (AD)
con la designación PDDA-CDS.
Esta orden médica debe respetarse en todas las instancias del cuidado de la salud. Las órdenes de pacientes internados
deberían reflejar las ordenes POLST. Las órdenes POLST deberán seguirse hasta que sean reemplazadas por otras órdenes.
En caso de que un paciente tenga tanto la identificación No Resucitar (NR) como la POLST, se deberá seguir la más reciente.
Se aceptan como válidas las versiones fotocopiadas, faxeadas o de tipo electrónico, siempre y cuando tengan las firmas
requeridas según la Sección E.
Cuando no se pueda lograr la comunidad en el entorno presente, el paciente deberá ser transferido a un entorno que le provea
dicha comodidad.
Cómo completar un POLST
Si un paciente no posee capacidad de decisión, su representante legal (PDDA-CDS, tutor legal o padre de un menor) puede
completar un POLST. Si el paciente no tiene representante legal y carece de capacidad de decisión, entonces un substituto
puede completar un POLST en lugar del paciente. Son substitutos (en este orden), el esposo(a), la mayoría de los hijos(as),
adultos(as), cualquier o ambos padres, la mayoría de los hermanos(as) adultos, el adulto familiar de sangre más cercano al
paciente, ya sea biológico o por adopción y que este razonablemente disponible, o "un adulto que haya demostrado cuidado
especial por el bienestar del paciente, quien esté familiarizado con los valores del paciente, que esté dispuesto y sea capaz de
tomar decisiones del cuidado de la salud del paciente."
Un POLST no reemplaza a una declaración de Voluntad Anticipada. Una Voluntad Anticipada (VA) puede designar a alguien
que tome decisiones (PDDA-CDS) en el caso de que el paciente se vuelva discapacitado, en cuyo caso se sugiere que se
completen documentos adicionales sobre las preferencias de tratamientos. Siempre revise si hay inconsistencias entre los
documentos del término de la vida y realice las correcciones respectivas.
La completación de un POLST debería realizarse después de una conversación sobre los objetivos del paciente, sus valores, y
como las preferencias de tratamiento impactarán tanto su duración de vida como su calidad de vida.
Cualquier sección incompleta no crea una suposición sobre las preferencias de tratamiento del paciente en esa sección.
Los pacientes dados de alta deberían poner el POLST cerca de su cama o en la puerta del refrigerador en donde los
paramédicos han sido entrenados para buscar la información.
-
Revisión del POLST
Este POLST debe revisarse periódicamente, si:
El paciente es transferido de un entorno de cuidado a otro nivel, o si
Hay un cambio importante en el estatus de salud del paciente, o si
Las preferencias de tratamiento del paciente han cambiado.
Revocando el POLST
Si el paciente posee la capacidad de tomar decisiones, sólo el paciente puede revocar un POLST
Si el paciente no posee la capacidad de tomar decisiones, el representante legal del paciente puede revocar un POLST, o el
substituto del paciente puede revocar el POLST solamente cuando el POLST haya sido completado por él mismo(a) substituto
del paciente (refiérase a cómo completar un POLST, en este mismo documento).
Enviar el original con el paciente cuando sea dado de alta o transferido
NEVADA FORM 090817 (Previous form #111913) is also valid
Additional information available from Nevada POLST:
www.nevadapolst.org
or Nevada Division of Public and Behavioral Health

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