Form 2905-EG/S Solicitud De Asistencia Publica - Nevada

Form 2905-EG/S or the "Solicitud De Asistencia Publica" is a form issued by the Nevada Department of Health and Human Services.

Download a PDF version of the Form 2905-EG/S down below or find it on the Nevada Department of Health and Human Services Forms website.

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División de Bienestar y Servicios de Apoyo Social
Solicitud de Asistencia Pública
“Trabajando para el bienestar de TODOS los habitantes de Nevada”
Puede solicitar beneficios de los siguientes programas:
Asistencia Nutricional del Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP), para ayudar con la compra de alimentos.
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), para ayudar a familias con niños a satisfacer sus necesidades básicas con asistencia
monetaria.
Márgenes de tiempo
Beneficios de SNAP son procesados dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la solicitud. Si su hogar tiene pocos o ningunos ingresos,
usted podría recibir beneficios de SNAP dentro de los 7 días siguientes a la fecha de su solicitud. Los beneficios de SNAP se pagan desde el día
siguiente a la fecha de la solicitud.
Beneficios de TANF son pagados desde el día siguiente a la fecha de la aprobación o 30 días siguientes a la fecha de la solicitud, lo que ocurra
primero. Solicitudes para TANF son procesadas dentro de los 45 días siguientes a la fecha de la solicitud, a menos que existan circunstancias
inusuales.
La negación de beneficios para un programa no afecta automáticamente la decisión de otros programas para los cuales usted ha solicitado.
Reglas de servicio acelerado de SNAP
Los siguientes hogares tienen derecho a servicio acelerado y deben recibir beneficios de SNAP dentro de 7 días:
Hogares con menos de $150 de ingresos mensuales en bruto y no más de $100 de recursos líquidos;
Hogares indigentes, con trabajadores agrícolas migrantes o estacionales, siempre que sus recursos líquidos no excedan $100;
Hogares con ingresos mensuales en bruto y recursos líquidos combinados menores a los gastos mensuales del hogar de renta o hipoteca y
servicios públicos.
Números de Seguro Social
Se le pedirá que proporcione Números de Seguro Social (SSN) para todas las personas que están solicitando asistencia (incluyendo a usted), conforme
al Título 42 USC 1320b-7 y autorizado según la Ley de Alimentación y Nutrición del 2008 (anteriormente, la Ley de estampillas de comida),
enmendado por 7 U.S.C. 2011-2036. El proporcionar o solicitar un SSN es voluntario. Para SNAP, cualquier persona que quiere asistencia pero no quiere
dar información de su SSN no será elegible para beneficios. Otros familiares o miembros de su hogar aún podrían recibir beneficios si son elegibles por
lo demás. Para TANF, si uno de los miembros requeridos del hogar no proporciona o se niega a proporcionar sin causa justa un SSN, el hogar entero será
inelegible para beneficios de TANF. Esto incluye a todos los individuos cuyos ingresos y necesidades se utilizan para determinar la elegibilidad para el
programa TANF.
Los SSN se utilizan para verificar los ingresos y recursos del hogar y para realizar una comparación computarizada con otras agencias como la
Administración del Seguro Social, la División de Seguridad de Empleo, los Programas de Cumplimiento de la Manutención de Niños y el Servicio de
Impuestos Internos. También se utilizan para reunir información laboral, hacer investigaciones, recuperar el sobrepago de beneficios y asegurar que no se
reciban beneficios duplicados.
Ciudadanía/Estatus migratorio
Será requerido a proporcionar información de ciudadanía y/o estatus migratorio para todas las personas que están solicitando asistencia (incluyendo a
usted). Para SNAP, si cualquiera de estas personas no quiere dar información de su ciudadanía y/o estatus migratorio no será elegible para beneficios.
Otros familiares o miembros de su hogar aún podrían recibir beneficios si son elegibles por lo demás. Para TANF, si uno de los miembros requeridos del
hogar no proporciona o se niega a proporcionar verificación de su estatus, el hogar entero será inelegible para beneficios de TANF. El estatus de No
Ciudadano Calificado se verifica con el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) con respecto a la elegibilidad. No se
compartirá con el USCIS la información acerca de los no solicitantes o los no ciudadanos no calificados.
¿A dónde envío por correo mi solicitud completada?
Envíe o entregue su solicitud completada y firmada a la dirección a continuación. La determinación de elegibilidad se hará basada en las reglas y los
requisitos del programa que está solicitando. Le notificaremos si es elegible o no elegible o le daremos instrucciones adicionales para completar su
solicitud.
State of Nevada
Division of Welfare and Supportive Services
P.O. Box 15400
Las Vegas, NV 89114-5400
¿Qué hago si necesito ayuda con esta solicitud?
Teléfono: 1-800-992-0900 ext 47200  Sur de Nevada (702) 486-1646  Norte de Nevada (775) 684-7200
 En línea:
Correo electrónico:
welfare@dwss.nv.gov
https://dwss.nv.gov
En persona: Visite nuestro sitio web o llame al 1-800-992-0900 ext 47200 para encontrar una oficina local del distrito de DWSS
Intérprete : Llame al 1-800-992-0900 ext 47200 o TTY 1-800-326-6888
Información del solicitante, por favor guarde esta copia para sus archivos.
2905 – EG/S (8-17)
División de Bienestar y Servicios de Apoyo Social
Solicitud de Asistencia Pública
“Trabajando para el bienestar de TODOS los habitantes de Nevada”
Puede solicitar beneficios de los siguientes programas:
Asistencia Nutricional del Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP), para ayudar con la compra de alimentos.
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), para ayudar a familias con niños a satisfacer sus necesidades básicas con asistencia
monetaria.
Márgenes de tiempo
Beneficios de SNAP son procesados dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la solicitud. Si su hogar tiene pocos o ningunos ingresos,
usted podría recibir beneficios de SNAP dentro de los 7 días siguientes a la fecha de su solicitud. Los beneficios de SNAP se pagan desde el día
siguiente a la fecha de la solicitud.
Beneficios de TANF son pagados desde el día siguiente a la fecha de la aprobación o 30 días siguientes a la fecha de la solicitud, lo que ocurra
primero. Solicitudes para TANF son procesadas dentro de los 45 días siguientes a la fecha de la solicitud, a menos que existan circunstancias
inusuales.
La negación de beneficios para un programa no afecta automáticamente la decisión de otros programas para los cuales usted ha solicitado.
Reglas de servicio acelerado de SNAP
Los siguientes hogares tienen derecho a servicio acelerado y deben recibir beneficios de SNAP dentro de 7 días:
Hogares con menos de $150 de ingresos mensuales en bruto y no más de $100 de recursos líquidos;
Hogares indigentes, con trabajadores agrícolas migrantes o estacionales, siempre que sus recursos líquidos no excedan $100;
Hogares con ingresos mensuales en bruto y recursos líquidos combinados menores a los gastos mensuales del hogar de renta o hipoteca y
servicios públicos.
Números de Seguro Social
Se le pedirá que proporcione Números de Seguro Social (SSN) para todas las personas que están solicitando asistencia (incluyendo a usted), conforme
al Título 42 USC 1320b-7 y autorizado según la Ley de Alimentación y Nutrición del 2008 (anteriormente, la Ley de estampillas de comida),
enmendado por 7 U.S.C. 2011-2036. El proporcionar o solicitar un SSN es voluntario. Para SNAP, cualquier persona que quiere asistencia pero no quiere
dar información de su SSN no será elegible para beneficios. Otros familiares o miembros de su hogar aún podrían recibir beneficios si son elegibles por
lo demás. Para TANF, si uno de los miembros requeridos del hogar no proporciona o se niega a proporcionar sin causa justa un SSN, el hogar entero será
inelegible para beneficios de TANF. Esto incluye a todos los individuos cuyos ingresos y necesidades se utilizan para determinar la elegibilidad para el
programa TANF.
Los SSN se utilizan para verificar los ingresos y recursos del hogar y para realizar una comparación computarizada con otras agencias como la
Administración del Seguro Social, la División de Seguridad de Empleo, los Programas de Cumplimiento de la Manutención de Niños y el Servicio de
Impuestos Internos. También se utilizan para reunir información laboral, hacer investigaciones, recuperar el sobrepago de beneficios y asegurar que no se
reciban beneficios duplicados.
Ciudadanía/Estatus migratorio
Será requerido a proporcionar información de ciudadanía y/o estatus migratorio para todas las personas que están solicitando asistencia (incluyendo a
usted). Para SNAP, si cualquiera de estas personas no quiere dar información de su ciudadanía y/o estatus migratorio no será elegible para beneficios.
Otros familiares o miembros de su hogar aún podrían recibir beneficios si son elegibles por lo demás. Para TANF, si uno de los miembros requeridos del
hogar no proporciona o se niega a proporcionar verificación de su estatus, el hogar entero será inelegible para beneficios de TANF. El estatus de No
Ciudadano Calificado se verifica con el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) con respecto a la elegibilidad. No se
compartirá con el USCIS la información acerca de los no solicitantes o los no ciudadanos no calificados.
¿A dónde envío por correo mi solicitud completada?
Envíe o entregue su solicitud completada y firmada a la dirección a continuación. La determinación de elegibilidad se hará basada en las reglas y los
requisitos del programa que está solicitando. Le notificaremos si es elegible o no elegible o le daremos instrucciones adicionales para completar su
solicitud.
State of Nevada
Division of Welfare and Supportive Services
P.O. Box 15400
Las Vegas, NV 89114-5400
¿Qué hago si necesito ayuda con esta solicitud?
Teléfono: 1-800-992-0900 ext 47200  Sur de Nevada (702) 486-1646  Norte de Nevada (775) 684-7200
 En línea:
Correo electrónico:
welfare@dwss.nv.gov
https://dwss.nv.gov
En persona: Visite nuestro sitio web o llame al 1-800-992-0900 ext 47200 para encontrar una oficina local del distrito de DWSS
Intérprete : Llame al 1-800-992-0900 ext 47200 o TTY 1-800-326-6888
Información del solicitante, por favor guarde esta copia para sus archivos.
2905 – EG/S (8-17)
No Discriminación
Se prohíbe a esta institución discriminar sobre la base de raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo y, en algunos casos,
creencias religiosas o políticas.
El Departamento de Agricultura de los EE. UU. también prohíbe, la discriminación por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo,
credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en
algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA.
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por
ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la
agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del
habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877-
8339. Además, la infomación del programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA,
(AD-3027) que está disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
y en cualquier oficina del USDA,
o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una
copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por:
(1)
correo:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, S.W.
Washington, D.C. 20250-9410
(2)
fax:
(202) 690-7442: o
(3)
correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Para obtener información adicional relacionada con problemas con el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP,
por sus siglas en inglés), las personas deben comunicarse con el número de línea directa USDA SNAP Hotline al (800) 221-5689,
que también está disponible en español, o llame a los números de información/líneas directas de los estados (haga clic en el vinculo
para ver una lista de los números de las líneas directas de cada estado) que se encuentran en línea en:
http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm
Para presentar una denuncia de discriminación relacionada con un programa que recibe asistencia financiera federal a través del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, por sus siglas en inglés),
escriba a: HHS Director,
Office for Civil Rights, Room 515-F
200 Independence Avenue, S.W.
Washington, D.C. 20201,
o llame al: (202) 619-0403 (voz) o al (800) 537-7697 (sistema TTY).
Esta institucíon es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
Información del solicitante, por favor guarde esta copia para sus archivos.
SOLICITUD DE ASISTENCIA PÚBLICA
Por favor enumere todos los que viven en la residencia con usted, si los considera miembros de su hogar o no. Si alguien está embarazada,
anote también los niños no nacidos como miembros del hogar. Por favor anote primero al jefe de familia; usted puede elegir quién será
este individuo. El nombre del caso será el de la persona elegida. Complete lo más posible de esta solicitud; puede pedir ayuda si la
necesita. Usted puede completar sólo su nombre, dirección y firma para iniciar el proceso de solicitud de Asistencia Nutricional. El
resto de la solicitud puede entregarse antes de o en su entrevista. Solamente tiene que contestar las preguntas que corresponden a
los programas que está solicitando. Las páginas restantes pueden ser entregadas o enviadas por correo o fax a la oficina del distrito.
Fecha de
Número de
Estado o
Primer
Parentesco
Apellido
nacimien
Seguro
país de
nombre
con usted
to
Social
nacimiento
Sí mismo
NO Si la respuesta es “SÍ”, enumérelas en una hoja por separado.
¿Hay más personas que viven en su residencia?
Raza - Por favor marque la casilla que mejor describe su hogar-
Hispano/Latino o
No Hispano o Latino
*Origen étnico (Opcional) - Por favor elija uno de los siguientes códigos de origen étnico para cada miembro del hogar: A-Asiático; B-Negro o
Afroamericano; I-Indio Americano o Nativo de Alaska; J-Indio Americano o Nativo de Alaska y Blanco; L-Asiático y Blanco; M-Negro o Afroamericano
y Blanco; N-Indio Americano o Nativo de Alaska y Negro o Afroamericano; U-Nativo de Hawái u Otro isleño del Pacífico; W- Blanco; Z-2 o más
combinaciones de la lista anterior.
**Estado civil– Por favor elija uno de los siguientes códigos de estado civil para cada miembro del hogar: D-Divorciado; L-Legalmente separado; M-
Casado; N-Nunca casado; P-Separado; W-Viudo
Dirección de su domicilio (
Ciudad
Estado
Código postal
Proporcione instrucciones si no tiene una dirección.)
Dirección en donde recibe correo (
Ciudad
Estado
Código postal
Si es distinta a la dirección de su domicilio.)
Teléfono del hogar
Teléfono Celular/Mensajes/Durante el
Dirección de correo electrónico
día
Si usted está solicitando Asistencia Nutricional, por favor conteste las preguntas 1 a 6 acerca de su hogar. Un hogar de
Asistencia Nutricional incluye a todas las personas que viven con usted y que comparten los alimentos. Basado en sus
respuestas a continuación, podría ser elegible para servicio acelerado.
1. ¿Por lo general, compra y prepara los alimentos y come con las demás personas que viven con usted?
NO
Si “NO”, anote quién compra su comida por separado
2. Anote la cantidad bruta total de dinero que su hogar recibió o espera recibir este mes.
$_______________
3. ¿Cuánto tienen todas las personas en dinero en efectivo, cuentas de cheques y cuentas de ahorros?
$_______________
4. ¿Cuánto es su costo mensual actual de vivienda (alquiler/hipoteca) y servicios públicos?
$_______________
5. ¿Es usted o alguna persona en su hogar un trabajador agrícola migrante o estacional?
NO
6. ¿Recibió usted o alguna persona en su hogar TANF, Asistencia Nutricional o Productos Básicos al Indígena
en Nevada o cualquier otro estado?
NO
Si la respuesta
¿Cuáles
es SÍ, ¿quién?
beneficios?
¿Dónde?
___________________________________
Último mes y año en que recibió beneficios
/
Yo certifico que bajo pena de perjurio, mis respuestas son exactas y completas a mi leal saber y entender y habilidad. Yo juro que yo he
reportado honestamente la ciudadanía mía y de cualquier persona por la cual también solicito servicios.
Su firma
Fecha
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA – EXPEDITED SERVICE SCREENING: HOUSEHOLD ELIGIBLE FOR EXPEDITED SERVICE?
YES
NO Expedited service screener signature: ________________________________________ DATE: __________________
3
ACOMODACIONES ESPECIALES
ALIMENTOS & TANF
Para obtener SNAP (asistencia nutricional) y/o TANF (asistencia monetaria), se requiere que la mayoría de las personas vengan a
la oficina para una entrevista cara a cara; necesita traer identificación consigo.
¿Tiene usted una condición física o mental que requiere acomodaciones especiales durante su entrevista?
NO
Si la respuesta es “SÍ”, ¿qué necesita? ________________________________________________________
(La mayoría de los
servicios son gratuitos.)
Si “NO”, ¿qué idioma habla? ____________________________________
¿Habla inglés?
NO
¿Necesita un intérprete para su entrevista?
NO
(Este servicio es gratuito.)
REPRESENTANTE AUTORIZADO
AREP
ALIMENTOS & TANF
Usted tiene el derecho de asignar un máximo de dos personas para actuar en su nombre para solicitar beneficios o para utilizar sus
beneficios para el hogar.
7. ¿Quiere que otra persona aparte de usted, mayor de 18 años, solicite beneficios o actúe en su nombre?
NO
Si la respuesta
No. de
(
)
-
es SÍ, ¿quién?
Edad
teléfono
Dirección
¿Este individuo está cumpliendo actualmente con una descalificación por una Violación Intencional
NO
del Programa?
¿Quiere que una persona adicional solicite beneficios o actúe en su nombre?
NO
Si la respuesta es SÍ, ¿quién? ___________________________________________ Edad ________
No. de teléfono (
) ____________________________________
Dirección ____________________________________________________________________________________________
¿Este individuo está cumpliendo actualmente con una descalificación por una Violación Intencional
NO
del Programa?
8. En caso de emergencia, ¿con quién quiere que
Nombre
Parentesco
nos comuniquemos?
No. de teléfono
(
)
-
Dirección
durante el día
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL HOGAR
ALIMENTOS & TANF
9. ¿Piensa seguir viviendo en Nevada?
NO
Si “NO”, explique:
/
10. Anote la fecha más reciente en que comenzó a vivir en Nevada.
(MM/AAAA)
11. ¿Es usted o alguien en su hogar miembro de una tribu de Indio Americano o Nativo de Alaska?
NO
Si la respuesta
es SÍ, ¿quién?
¿Cuál tribu?
12. ¿Está usted o alguien en su hogar descalificado actualmente por una Violación Intencional del Programa (IPV)?
NO
Si la respuesta
¿En qué
es SÍ, ¿quién?
estado?
13.
a. ¿Ha sido usted o alguien en su hogar condenado por delito grave bajo la ley federal o estatal por posesión, uso o distribución
de una substancia controlada (condena por delito grave de drogas) después del 22 de agosto de 1996?
NO
Si la respuesta
es SÍ, ¿quién?
¿Cuándo?
¿Dónde?
b. ¿Ha sido usted o alguien en su hogar condenado por canjear beneficios de SNAP por drogas después
del 22 de septiembre de 1996?
NO
Si la respuesta
es SÍ, ¿quién?
¿Cuándo?
¿Dónde?
c. ¿Ha sido usted o alguien en su hogar condenado por comprar o vender beneficios de SNAP con un valor de más de
$500 después del 22 de septiembre de 1996?
NO
Si la respuesta
es SÍ, ¿quién?
¿Cuándo?
¿Dónde?
d. ¿Ha sido usted o alguien en su hogar condenado por recibir beneficios duplicados de SNAP fraudulentamente en cualquier
estado después del 22 de septiembre de 1996?
NO
Si la respuesta
es SÍ, ¿quién?
¿Cuándo?
¿Dónde?
4
e. ¿Ha sido usted o alguien en su hogar condenado por canjear beneficios de SNAP por armas, municiones o explosivos
después del 22 de septiembre de 1996?
NO
Si la respuesta
es SÍ, ¿quién?
¿Cuándo?
¿Dónde?
14. ¿Está usted o alguien en su hogar participando actualmente o ha participado en un programa de tratamiento de adicción
de drogas o alcohol?
NO
Si la respuesta
Fecha de
/
/
Fecha de
/
/
es SÍ, ¿quién?
ingreso
terminación
Nombre del
Dirección del
(MM/DD/AAAA)
establecimiento:
establecimiento:
15. ¿Está usted o alguien en su hogar ocultándose o huyendo de la justicia para evitar ser acusado, arrestado o encarcelado
por una condena por delito grave o intento de delito grave, o por violar un requisito de libertad condicional o vigilada?
NO
Si la respuesta
es SÍ, ¿quién?
_______________________________
¿Por qué? _______________________________________
EMBARAZO
PREG
ALIMENTOS & TANF
16. ¿Está usted o alguien en su hogar embarazada?
NO
Si la respuesta
¿Fecha esperada de
/
/
(MM/DD/AAAA)
es SÍ, ¿quién?
parto?
DISCAPACIDAD
DISA
ALIMENTOS & TANF
17. ¿Está usted o alguien en su hogar ciego, discapacitado o no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión?
NO
Si la respuesta
¿Cuándo comenzó esta
/
/
(MM/DD/AAAA)
es SÍ, ¿quién?
condición?
¿Cuál es la discapacidad?
________________________________________________________
INFORMACIÓN DE NO CIUDADANO
ALIE
ALIMENTOS & TANF
18. ¿Es usted o alguien en su hogar un no ciudadano de los EE.UU.?
NO
Si la respuesta
No. de registración del
es SÍ, ¿quién?
extranjero
¿Cuándo entró esta persona a los Estados Unidos?
/
/
(MM/DD/AAAA)
Si la respuesta
No. de registración del
es SÍ, ¿quién?
extranjero
¿Cuándo entró esta persona a los Estados Unidos?
/
/
(MM/DD/AAAA)
SCHL
ASISTENCIA ESCOLAR (TANF)
19.
a. ¿Está yendo a la escuela usted o alguien en su hogar de 7 a 11 años o mayor de 16?
NO
Si la respuesta
¿Nombre de la
es SÍ, ¿quién?
escuela?
Si hay más personas, ¿quién(es)?
¿Nombre de la
______________________
escuela?
___________________________
SCHL/EDIN
ASISTENCIA ESCOLAR (ALIMENTOS)
b. ¿Está yendo a una escuela de mayor nivel que una escuela secundaria usted o alguien en su hogar de 18 a 49 años?
NO
Si la respuesta es SÍ, ¿quién?
¿Nombre de la
¿Horas por semana?
_____________________
escuela?_____________________
___________________
Si alguien más, ¿quién(es?
¿Nombre de la
¿Horas por semana?
_____________________
escuela?_____________________
___________________
INGRESOS GANADOS/ANTECEDENTES DE EMPLEO
JINC/SELF/OINC/QUIT/STRK
ALIMENTOS & TANF
20. ¿Está trabajando actualmente usted o alguien en su hogar, incluyendo empleo por cuenta propia?
NO
Si la respuesta es “SÍ”,
¿Horas trabajadas por
¿quién está empleado?
¿Pago por hora? $
semana?
¿Con qué frecuencia le
pagan?
¿Propinas pagadas por mes? $
¿Fecha de inicio?
/
5

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