Form 4000-EC/S Solicitud De Manutencion De Los Hijos - Nevada

Form 4000-EC/S is a Nevada Department of Health and Human Services form also known as the "Solicitud De Manutencion De Los Hijos". The latest edition of the form was released in July 1, 2015 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form 4000-EC/S @down below@ or find it on Nevada Department of Health and Human Services Forms website.

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FOR OFFICIAL USE ONLY
DATE STAMP
DATE APPLICATION REQUESTED __________________________
DATE APPLICATION PROVIDED
__________________________
DATE APPLICATION RECEIVED
__________________________
DIVISIÓN DE BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES
SOLICITUD DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS
NÚMERO DE CASO: _________________
POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
Servicios del Programa del Cumplimiento de La Manutención de Los Hijos (CSE por sus siglas en inglés):
● Localizar a todos los padres sin custodia y/o fuentes de ingresos y/o bienes; ● Hacer cumplir la manutención financiera y
médica; ● Establecer la paternidad (determinar quién es el padre de los niños); ● Revisar y ajustar las órdenes de manutención
infantil que están en existencia; ● Establecer el apoyo económico y médico; ● Recolectar y distribuir los pagos de
manutención financiera y médica.
El Programa CSE:
— tiene que administrar todos los servicies (mencionados antes) para todas las personas, a menos que el individuo es un
beneficiario de Medicaid y el beneficiario de Medicaid notifica al programa CSE por escrito que sólo quiere servicios de
apoyo médico;
— tiene discreción para determinar que recursos legales se utilizan para próporcionar los servicios (mencionados antes) y no
se puede garantizar el éxito;
— puede solicitar la asistencia de otro Estado y, por lo tanto, estará sujeto a las leyes de ese Estado. Después de que el otro
Estado reciba la solicitud de servicios, puede tardar noventa (90) días, o más, para que cualquier información esté
disponible;
— no presta servicios relacionados con la custodia, el régimen de visitas, o facturas médicas que no han sido pagadas. Sin
embargo, estos servicios pueden ser disponibles a través de un abogado privado;
— cerrará sus casos con su petición por escrito o cuando su caso cumple con reglas de cierre establecidas por la regulaciones
federales y estatales.
Información Importante Que Debe Saber:
El Programa CSE:
— impondrá una honorarios anual de $25 en cada caso donde una persona nunca ha recibido asistencia dinero de TANF y
para quienes el Estado ha recogido al menos $500 de manutención;
— representa al Estado de Nevada cuando provee servicios y el privilegio de cliente y abogado no existe;
— está autorizado a aprobar dinero en efectivo, cheques, giro postal, y/o otras formas de pago a nombre de usted para pagos
de mantenimiento;
— los pagos de manutención del niño serán depositados diréctamente en su cuenta bancaria, o por
una tarjeta de débito de Nevada. Una tarjeta de débito de Nevada se le emitirá a usted a menos que usted solicite que los
pagos se han depositados directamente. Para obtener más información sobre depósito directo, por favor llame gratis a la
Unidad de Apoyo al Cliente del Programa pare Manutención de Niños al cliente al (800) 992-0900 o consultar el sitio de la
web de la Unidad de Desembolso(SCaDU) en
https://dwss.nv.gov/uploadedFiles/dwssnvgov/content/Home/Features/Forms
/1116-MEC_Direct%20Deposit%20Info%20English.pdf
y para solicitar para imprimir un acuerdo de autorización de
depósito directo.
— puede recaudar la manutención vencida mediante la intercepción y la devolución de impuestos del IRS o
cualquier otro pago federal. Si se produce una intercepción de impuestos, el programa CSE tiene la autoridad
de hacer una devolución de impuestos conjunta por un periodo de seis (6) meses antes de distribuir los fondos.
Ningún interés se tiene que pagar en los fondos retenidos. Los fondos recaudados de la intercepción de
impuestos se aplican primero para pagar cualquier manutención vencida, asignada al Estado de Nevada. Una
suma no reembolsable se deduce por el gobierno federal para los pagos de impuestos federales o interceptados
por el programa CSE.
Aceptando asistencia en efectivo o médica para usted mismo o el niño en su custodia, usted ha hecho una asignación a la División de
Bienestar y Servicios Sostenedores de todos los derechos a la ayuda de cualquier persona. Cualquier tipo de apoyo asignado al Estado
de Nevada, que no ha sido pagado, puede ser obligado y colectado hasta que se pague en su totalidad.
(Page 1 of 7) 4000 – EC/S (7/15)
FOR OFFICIAL USE ONLY
DATE STAMP
DATE APPLICATION REQUESTED __________________________
DATE APPLICATION PROVIDED
__________________________
DATE APPLICATION RECEIVED
__________________________
DIVISIÓN DE BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES
SOLICITUD DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS
NÚMERO DE CASO: _________________
POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
Servicios del Programa del Cumplimiento de La Manutención de Los Hijos (CSE por sus siglas en inglés):
● Localizar a todos los padres sin custodia y/o fuentes de ingresos y/o bienes; ● Hacer cumplir la manutención financiera y
médica; ● Establecer la paternidad (determinar quién es el padre de los niños); ● Revisar y ajustar las órdenes de manutención
infantil que están en existencia; ● Establecer el apoyo económico y médico; ● Recolectar y distribuir los pagos de
manutención financiera y médica.
El Programa CSE:
— tiene que administrar todos los servicies (mencionados antes) para todas las personas, a menos que el individuo es un
beneficiario de Medicaid y el beneficiario de Medicaid notifica al programa CSE por escrito que sólo quiere servicios de
apoyo médico;
— tiene discreción para determinar que recursos legales se utilizan para próporcionar los servicios (mencionados antes) y no
se puede garantizar el éxito;
— puede solicitar la asistencia de otro Estado y, por lo tanto, estará sujeto a las leyes de ese Estado. Después de que el otro
Estado reciba la solicitud de servicios, puede tardar noventa (90) días, o más, para que cualquier información esté
disponible;
— no presta servicios relacionados con la custodia, el régimen de visitas, o facturas médicas que no han sido pagadas. Sin
embargo, estos servicios pueden ser disponibles a través de un abogado privado;
— cerrará sus casos con su petición por escrito o cuando su caso cumple con reglas de cierre establecidas por la regulaciones
federales y estatales.
Información Importante Que Debe Saber:
El Programa CSE:
— impondrá una honorarios anual de $25 en cada caso donde una persona nunca ha recibido asistencia dinero de TANF y
para quienes el Estado ha recogido al menos $500 de manutención;
— representa al Estado de Nevada cuando provee servicios y el privilegio de cliente y abogado no existe;
— está autorizado a aprobar dinero en efectivo, cheques, giro postal, y/o otras formas de pago a nombre de usted para pagos
de mantenimiento;
— los pagos de manutención del niño serán depositados diréctamente en su cuenta bancaria, o por
una tarjeta de débito de Nevada. Una tarjeta de débito de Nevada se le emitirá a usted a menos que usted solicite que los
pagos se han depositados directamente. Para obtener más información sobre depósito directo, por favor llame gratis a la
Unidad de Apoyo al Cliente del Programa pare Manutención de Niños al cliente al (800) 992-0900 o consultar el sitio de la
web de la Unidad de Desembolso(SCaDU) en
https://dwss.nv.gov/uploadedFiles/dwssnvgov/content/Home/Features/Forms
/1116-MEC_Direct%20Deposit%20Info%20English.pdf
y para solicitar para imprimir un acuerdo de autorización de
depósito directo.
— puede recaudar la manutención vencida mediante la intercepción y la devolución de impuestos del IRS o
cualquier otro pago federal. Si se produce una intercepción de impuestos, el programa CSE tiene la autoridad
de hacer una devolución de impuestos conjunta por un periodo de seis (6) meses antes de distribuir los fondos.
Ningún interés se tiene que pagar en los fondos retenidos. Los fondos recaudados de la intercepción de
impuestos se aplican primero para pagar cualquier manutención vencida, asignada al Estado de Nevada. Una
suma no reembolsable se deduce por el gobierno federal para los pagos de impuestos federales o interceptados
por el programa CSE.
Aceptando asistencia en efectivo o médica para usted mismo o el niño en su custodia, usted ha hecho una asignación a la División de
Bienestar y Servicios Sostenedores de todos los derechos a la ayuda de cualquier persona. Cualquier tipo de apoyo asignado al Estado
de Nevada, que no ha sido pagado, puede ser obligado y colectado hasta que se pague en su totalidad.
(Page 1 of 7) 4000 – EC/S (7/15)
Si usted recibe asistencia en efectivo, los pagos de manutención serán detenidos por el Estado de Nevada para pagar cualquier
manutención vencida asignada al estado. Cuando usted no esté recibiendo asistencia en efectivo, se le seguirá enviando pagos de
manutención hasta que usted solicite por escrito que cierren su caso. Sin embargo, cualquier pago de manutención que no haya sido
pagado o asignado al Estado de Nevada puede ser obligado y coleccionado hasta que se pague en su totalidad.
Todos los pagos de manutención se envían y se procesan por el programa CSE y serán distribuidos de acuerdo a las regulaciones del
estado y federal.
El programa CSE es requerido por capítulo 42 de los códigos de los Estados Unidos, regulaciones federales, y leyes del estado que
estableció el programa CSE para obtener números de seguro social para esos individuos recibiendo manutención de los hijos. El número
de seguro social se necesita para establecer adecuadamente y forzar las obligaciones de manutención de los hijos basado en los servicios
del programa para cumplir con los requisitos de reportaje contenidos en las leyes federales y del estado y las regulaciones mencionadas
anteriormente. Cualquier individuo que no reporte esta información puede resultar en la negación de los servicios de manutención de
niños. El programa CSE usará los números de seguro social sólo para el propósito de proveer los servicios deliniados en las leyes
federales, regulaciones federales, leyes del estado, y regulaciones del estado que gobierna el programa CSE.
De acuerdo con las leyes federales y la póliza del U.S. Department of Health and Human Services (HHS), la División de Bienestar y
Servicios Sostenedores prohíbe la discriminación en base a raza, color, origen nacional, sexo, edad o incapacidad. Para archivar una
reclamación de discriminación, escriba HHS, Director, Office for Civil Rights, Room 506-F, 200 Independence Avenue, S.W.,
Washington, D.C. 20201 o llame al (202) 619-0403 (correo de voz) o (202) 619-3257 (TDD).
Responsabilidades:
Usted es responsable de:
— Proveer toda la información requerida por el programa CSE. Esto puede incluir copias certificadas de sentencias de
divorcio y/o todas las órdenes de apoyo que existan, copias de los certificados de nacimiento de sus hijos, y una foto del
padre sin custodia;
— participar en las pruebas genéticas para determinar la paternidad. Si la prueba genética demuestra que la persona
nombrada no es el padre, es posible que tenga que pagar por el costo de la prueba genética;
— reportar cuando uno de los siguientes cambios ocurren:
1.
Cambio de nombre, nueva dirección o número
6.
Nueva dirección, número de teléfono, seguro de salud
de teléfono de la casa o el trabajo;
o empleo para el padre sin custodia;
2.
Si ha contratado un abogado privado o
7.
Si su hijo(s) ya no viven con usted;
agencia de cobros;
8.
Si su hijo(s) todavía está en la escuela secundaria
3.
Otra acción legal de manutención de sus
después de cumplir 18 años;
hijos o de paternidad que haya solicitado;
9.
Si su hijo(s) se incapacita antes de la edad de 18 años;
4.
Solicitar para un divorcio;
10. Si su hijo(s) vienen a vivir con usted o si hay un
5.
Si recibe pagos de manutención
nacimiento de otro niño;
directamente del padre sin custodia;
11. Si su hijo(s) se casa, se adopta, se une a las fuerzas
armadas, o se declara un adulto por orden judicial.
— solicitando una revisión o un arreglo de la orden existente de manutención, una vez cada tres años o si hay un cambio
significante en sus circumstancias;
— entregar el pago de manutención que recibe directamente del padre sin custodia mientras usted está recibiendo asistencia
en efectivo;
— devolver pagos de manutención recibidos en error, incluyendo devolución de impuestos de IRS que son ajustados por
IRS. Si usted falla en entrar en un acuerdo de pago con el programa CSE, el saldo pendiente puede ser reportado a una
agencia de informes de crédito y el programa CSE puede coleccionar este dinero y mantenerlo para cobrar el dinero que
se debe. Adicionalmente, acciones legales pueden ser iniciadas en su contra.
Instrucciones de Solicitar:
Usted debe responder todas las preguntas. Por favor conteste las respuestas imprimiendo A MANO O EN MAQUINA DE ESCRIBIR
(no en cursivo), en tinta negra o azul. Marque Sí, No, desconocido o escriba N/A (no aplicable) en cualquier espacio que no se aplica.
Use una hoja de papel por separado si usted necesita más espacio para cualquier respuesta o si tiene información adicional con
respecto a la custodia que no está cubierta por las preguntas de este formulario. (Adjunte todas las copias de las órdenes de corte de
manutención.) La solicitud debe ser firmada en las páginas 6 y 7. Los servicios podrían retrasarse si su solicitud no está
completa y firmada.
(Page 2 of 7) 4000 – EC/S (7/15)
COMPLETAR LO SIGUIENTE SOBRE USTED, Y LA PERSONA A CARGO (CST iniciales en inglés) DE LOS HIJOS:
Nombre (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre)
Otro Apellido o Nombres Usados
Dirección de Casa (Ciudad, Condado, Estado & Código Postal)
¿Cuánto tiempo vivió en Nevada?
Dirección de Correo (Si es diferente a la de arriba)
Número de Teléfono de Casa (
)
Número de Teléfono del Trabajo (
)
Correo Electrónico:
Número de Teléfono Celular (
)
 Hombre  Mujer
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Color de Pelo:
Raza:
Color de Los Ojos:
Altura
pies
pulgadas Peso
Libras
Nombre y Dirección del Empleador (Ciudad, Estado & Código Postal)
Título del Trabajo
¿Eres?:
Soltero
Casado
Divorciado
Vive con un novio/novia
¿Cuál es su relación con los hijos? (Madre, Padre, Abuelos, etc.)
¿La fecha en que los hijos empezaron a vivir con usted (mes/año)?
INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO/DE SALUD:
¿Tienen usted y los hijos seguro médico/de salud satisfactorio (no Medicaid)?
No
¿Cuota mensual?
¿Su empleador ofrece seguro médico/de salud?
Por favor adjunte una copia de su tarjeta de seguro médico/de
No
Cuota mensual?
salud.
INFORMACIÓN DE ASISTENCIA PÚBLICA (DIVISIÓN DE BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES):
¿Solicito asistencia económica de TANF?
No
En caso afirmativo, ¿dónde? (Ciudad, Estado)
Cuándo?(Mes/Año)
¿Usted o los hijos recibieron asistencia economica de TANF en el pasado?
No
En caso afirmativo, ¿dónde? (Ciudad, Estado)
¿Qué año(s)?
INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS:
¿En qué Estado comenzó su
 Hombre
 Mujer
Nombre del Hijo (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre)
embarazo?
Lugar de Nacimiento:
¿Cuánto tiempo ha vivido el
Raza:
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento:
hijo en Nevada?
Padres del Hijo:
Nunca Casado
Vivieron Juntos
Casado
Divorciado
Fecha en que la madre dejó de vivir con el hijo:
Fecha en que el padre dejó de vivir con el hijo:
Fecha de Matrimonio de Los Padres:
Fecha de Divorcio de Los Padres:
Ciudad, Estado:
Ciudad, Estado:
Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
¿Está en el Acta de Nacimiento?
No
(Page 3 of 7) 4000 – EC/S (7/15)
INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS
Continuacion:
¿En qué Estado comenzó su
 Hombre
 Mujer
Nombre del Hijo (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre)
embarazo?
Lugar de Nacimiento:
¿Cuánto tiempo ha vivido el hijo
Raza:
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento:
en Nevada?
Padres del Hijo:
Nunca Casado
Vivieron Juntos
Casado
Divorciado
Fecha en que la madre dejó de vivir con el hijo:
Fecha en que el padre dejó de vivir con el hijo:
Fecha de Matrimonio de Los Padres:
Fecha de Divorcio de Los Padres:
Ciudad, Estado:
Ciudad, Estado:
Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
¿Está en el Acta de Nacimiento?
No
¿En qué Estado comenzó su
 Hombre
 Mujer
Nombre del Hijo (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre)
embarazo?
Lugar de Nacimiento:
¿Cuánto tiempo ha vivido el hijo
Raza:
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento:
en Nevada?
Padres del Hijo:
Nunca Casado
Vivieron Juntos
Casado
Divorciado
Fecha en que la madre dejó de vivir con el hijo:
Fecha en que el padre dejó de vivir con el hijo:
Fecha de Matrimonio de Los Padres:
Fecha de Divorcio de Los Padres:
Ciudad, Estado:
Ciudad, Estado:
Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
¿Está en el Acta de Nacimiento?
No
¿En qué Estado comenzó su
 Hombre
 Mujer
Nombre de Hijo (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre)
embarazo?
Lugar de Nacimiento:
¿Cuánto tiempo ha vivido el
Raza:
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento:
hijo en Nevada?
Padres del Hijo:
Nunca Casado
Vivieron Juntos
Casado
Divorciado
Fecha en que la madre dejó de vivir con el hijo:
Fecha en que el padre dejó de vivir con el hijo:
Fecha de Matrimonio de Los Padres:
Fecha de Divorcio de Los Padres:
Ciudad, Estado:
Ciudad, Estado:
Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
¿Está en el Acta de Nacimiento?
No
¿En qué Estado comenzó su
 Hombre
 Mujer
Nombre del Hijo (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre)
embarazo?
Lugar de Nacimiento:
¿Cuánto tiempo ha vivido el
Raza:
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento:
hijo en Nevada?
Padres del Hijo:
Nunca Casado
Vivieron Juntos
Casado
Divorciado
Fecha en que la madre dejó de vivir con el hijo:
Fecha en que el padre dejó de vivir con el hijo:
Fecha de Matrimonio de Los Padres:
Fecha de Divorcio de Los Padres:
Ciudad, Estado:
Ciudad, Estado:
Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
¿Está en el Acta de Nacimiento?
No
(Page 4 of 7) 4000 – EC/S (7/15)
COMPLETAR LO SIGUIENTE SOBRE EL PADRE SIN CUSTODIA
(NCP iniciales en ingles) (el padre de los hijos que está ausente)
Nombre (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre)
Otros Nombres Usados
Dirección Actual
Última dirección conocida
Dirección de Casa (Ciudad, Condado, Estado & Código Postal)
Dirección del Pariente
Dirección Actual
Última dirección conocida
Dirección de Correo (Si es diferente a la de arriba)
Dirección del Pariente
Número de Teléfono de Casa (
)
Número de Teléfono del Trabajo (
)
Número de Teléfono Celular (
)
Correo Electrónico:
Lugar de Nacimiento
 Hombre
 Mujer
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Ciudad, Estado:
Color de Pelo:
Peso
Raza:
Color de Los Ojos:
Altura
pies
pulgadas
Libras
Describa cualquier cicatrices, marcas de nacimiento y tatuajes:
¿Es el padre?:
Madre
Padre Es el padre?:
Soltero
Casado
Divorciado
Vive con un novio/novia
¿El padre ha estado en cárcel o prisión?
No En caso afirmativo, dónde?(Ciudad, Estado)
¿Cuándo?
¿En cualquier momento estuvo la madre
Fecha de Matrimonio
Fecha de Divorcio
casada con este padre sin custodia?
No
¿Estuvo la madre casada con alguien más?
No
¿Hay otros posibles padres?
No
¿Existe una orden de manutención?
No
En caso afirmativo, ¿de qué Ciudad, Estado?
Adjunte una copia
Fecha última de pago de manutención de menores:
Directo a usted
De otra oficina de manutención de menores;
Ciudad, Estado:
INFORMACIÓN DE EMPLEO/INGRESOS:
Nombre y Dirección del Empleador (Ciudad, Estado)
Tipo de Trabajo:
Empleador Actual
Empleador Anterior
Miembro de la Unión
No
En caso afirmativo, ¿Qué unión?
Local #:
Dirección de Unión (Ciudad, Estado) y Número de Teléfono:
Servicio de Guerra:
No En caso afirmativo, de qué rama?
Ejército
Marina de Guerra
Fuerza Aérea
Marines
Guardacostas
Reservas
Otros Ingresos:
Desempleo
Compensación del Trabajador
Seguro Social
Jubilación
Por Cuenta Propia
INFORMACIÓN EL SEGURO MÉDICO/DE SALUD:
¿Tiente el padre el seguro médico/de salud para los hijos?
No
¿Están cubiertos los hijos?
No
Nombre y Dirección de la compañía de seguros (Ciudad, Estado)
Número de Póliza
Número de Grupo
INFORMACIÓN DE RECURSOS
¿Tiene vehículos (carro, barco, remolque, camion, etc.)? Marca:
Modelo:
Año:
# de Licencia:
Estado:
¿Tiene propiedad (casa, tierra, edificios, etc.)? Dirección /Ubicación (Ciudad, Estado):
¿Tiene cuentas de banco (Cheques, Ahorros, Certificado de depósito, Cuenta de Jubilación Personal (IRA), Jubilación, etc.)?
Ubicación (Nombre de Banco, Ciudad, Estado)
(Page 5 of 7) 4000 – EC/ S (7/15)

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