Form YG5777 "Sampling Site Information Form (Batch Submission Form)" - Yukon, Canada (English/French)

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Sample Site ID • Code du lieu du prélèvement
SAMPLING SITE INFORMATION FORM (BATCH SUBMISSION FORM)
Renseignements sur le lieu du prélèvement (Formulaire de présentation d’échantillons)
Contact Information • Coordonnées de la personne ressource
Contact Person
Phone
Personne ressource _________________________________________________________________________ Téléphone ______________________
Mailing address
Postal Code
Adresse postale ____________________________________________________________________________ Code postal ____________________
First Nation, Municipal or Business Name
Nom de la Première nation, de la municipalité ou de l’entreprise ______________________________________________________________________
Other Information
Fax
Autres renseignements _______________________________________________________________________ Télécopieur ____________________
Sample Source • Source de l’échantillon
Municipal Address
Subdivision
Adresse municipale ______________________________________________________________ Lotissement ________________________________
Legal Description Lot
Quad
Plan No.
Désignation cadastrale ___________________________________________________________ Quad.____________________ Plan n
o
_________
Sampling Site
(please be specific)
Lieu du prélèvement
_________________________________________________________________________
(veuillez préciser)____________________________
o
o
o
Dug Well / Puits creusé
Driven Well / Puits tubulaire
Drilled Well / Puits foré
Depth of Well / Profondeur du puits________________
o
Water Holding Tank / Réservoir d’eau
Other / Autre _____________________________________________________________________
Water Treatment • Traitement de l’eau
Is the water chlorinated?
Yes
No
Free Available Chlorine
ppm
o
o
L’eau est-elle chlorée?
Oui
Non
Chlore libre disponible___________________________ ppm
Other treatment systems
Autres systèmes de traitement de l’eau _________________________________________________________________________________________
YG(5777Q)F1 Rev. 09/2011
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Contact Person
Phone
Personne ressource _________________________________________________________________________ Téléphone ______________________
Mailing address
Postal Code
Adresse postale ____________________________________________________________________________ Code postal ____________________
First Nation, Municipal or Business Name
Nom de la Première nation, de la municipalité ou de l’entreprise ______________________________________________________________________
Other Information
Fax
Autres renseignements _______________________________________________________________________ Télécopieur ____________________
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Municipal Address
Subdivision
Adresse municipale ______________________________________________________________ Lotissement ________________________________
Legal Description Lot
Quad
Plan No.
Désignation cadastrale ___________________________________________________________ Quad.____________________ Plan n
o
_________
Sampling Site
(please be specific)
Lieu du prélèvement
_________________________________________________________________________
(veuillez préciser)____________________________
o
o
o
Dug Well / Puits creusé
Driven Well / Puits tubulaire
Drilled Well / Puits foré
Depth of Well / Profondeur du puits________________
o
Water Holding Tank / Réservoir d’eau
Other / Autre _____________________________________________________________________
Water Treatment • Traitement de l’eau
Is the water chlorinated?
Yes
No
Free Available Chlorine
ppm
o
o
L’eau est-elle chlorée?
Oui
Non
Chlore libre disponible___________________________ ppm
Other treatment systems
Autres systèmes de traitement de l’eau _________________________________________________________________________________________
YG(5777Q)F1 Rev. 09/2011
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