Form CPT111 "Certificate of Coverage Under the Canada Pension Plan Pursuant to Article VI of the Agreement on Social Security Between Canada and Antigua and Barbuda" - Canada (English/French)

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Protected B / Protégé B
when completed / une fois rempli
Certificat d'assujettissement au régime de pensions
du Canada en vertu de l'article VI de l'accord sur la
sécurité sociale entre le Canada et Antigua et Barbuda
Employed person – Travailleur salarié
Self-employed person – Travailleur autonome
Name of worker – Nom du travailleur
Canadian social insurance number – Numéro d'assurance sociale au Canada
Address – Adresse
Date of birth – Date de naissance
Citizenship – Nationalité
Name of employer in Canada – Nom de l'employeur au Canada
Date of hire – Date d'embauche
Business number in Canada – Numéro d'entreprise au Canada
R P
Address in Canada – Adresse au Canada
Name and address of the business where the worker will be working in the foreign country – Nom et adresse de l'entreprise où le travailleur travaillera dans le pays étranger
Extension – Détachement prolongé / Exception – Exceptions
Expected period of initial
Durée prevue du
Expected period of extended
Durée prévue du détachement
detachment
détachement initial
detachment (for extensions
prolongé (pour les prolongations,
also indicate date of initial
indiquer les dates du
detachment)
détachement initial)
From – Du
To – Au
From – Du
To – Au
I hereby certify that, to the best of my knowledge, the information
contained in this request is accurate and complete.
Print name and title of authorized officer –
Signature of authorized officer –
Nom et titre de la personne autorisée en lettres moulées
Signature de la personne autorisée
Telephone – Téléphone
Date
CPT111 E (18)
Protected B / Protégé B
when completed / une fois rempli
Certificat d'assujettissement au régime de pensions
du Canada en vertu de l'article VI de l'accord sur la
sécurité sociale entre le Canada et Antigua et Barbuda
Employed person – Travailleur salarié
Self-employed person – Travailleur autonome
Name of worker – Nom du travailleur
Canadian social insurance number – Numéro d'assurance sociale au Canada
Address – Adresse
Date of birth – Date de naissance
Citizenship – Nationalité
Name of employer in Canada – Nom de l'employeur au Canada
Date of hire – Date d'embauche
Business number in Canada – Numéro d'entreprise au Canada
R P
Address in Canada – Adresse au Canada
Name and address of the business where the worker will be working in the foreign country – Nom et adresse de l'entreprise où le travailleur travaillera dans le pays étranger
Extension – Détachement prolongé / Exception – Exceptions
Expected period of initial
Durée prevue du
Expected period of extended
Durée prévue du détachement
detachment
détachement initial
detachment (for extensions
prolongé (pour les prolongations,
also indicate date of initial
indiquer les dates du
detachment)
détachement initial)
From – Du
To – Au
From – Du
To – Au
I hereby certify that, to the best of my knowledge, the information
contained in this request is accurate and complete.
Print name and title of authorized officer –
Signature of authorized officer –
Nom et titre de la personne autorisée en lettres moulées
Signature de la personne autorisée
Telephone – Téléphone
Date
CPT111 E (18)
Protected B / Protégé B
when completed / une fois rempli
Certificate of coverage
Certificat d'assujettissement
Canada Revenue Agency
Agence du revenu du Canada
Le travailleur susmentionné est assujetti aux dispositions de
The worker named above is subject to the coverage provisions of the
Canada Pension Plan and exempt from Antigua and Barbuda's laws
participation du Régime de pensions du Canada et exempté des lois
de l'Antigua et Barbuda concernant la sécurité sociale en vertu de
regarding social security by virtue of Article VI of the agreement during
the period.
l'article VI de l'accord pendant la période.
From – Du
To – Au
Date
Authorized officer of CRA – Agent autorisé de l'ARC
Personal information, including a social insurance number, is collected in
Les renseignements personnels, incluant le numéro d’assurance sociale, sont
compliance with an arrangement or administrative agreement in order to assess
recueillis conformément à l’arrangement ou à l’accord administratif afin d’évaluer et
and confirm whether or not the salaried or self-employed worker is subject to the
de confirmer ou non l’assujettissement du travailleur salarié ou autonome au
Canada Pension Plan during the period mentioned in your request. The information
Régime de pensions du Canada au cours de la période mentionnée à votre
that you provide may be disclosed to the government of a foreign country, in
demande. Les renseignements que vous fournissez pourraient être divulgués au
compliance with reciprocal agreements relating to the administration or application
gouvernement du pays étranger conformément aux accords réciproques relatifs à
of the Canada Pension Plan. The Canada Revenue Agency will not be able to
l’administration ou l’application du Régime de pensions du Canada. L’Agence du
process your request if you refuse to provide the required information.
revenu du Canada ne sera pas en mesure de traiter votre demande si vous refusez
de fournir les renseignements requis.
Personal information is described in the Canada Pension Plan and Employment
Insurance Rulings Program (CRA PPU 070), and is protected under the Privacy
Les renseignements personnels sont décrits dans Programme des décisions
Act. Individuals are entitled to access their own information and correct or annotate
relatives au Régime de pensions du Canada et à l’assurance-emploi CRA PPU 070
it in the event of errors or omissions. Please note that you are entitled to file a
et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
complaint with the Privacy Commissioner of Canada regarding how we handle
personnels. Les particuliers ont le droit d’accéder leurs propres renseignements et
your information.
de les corriger ou les annoter, en cas d’erreurs ou d’omissions. Soyez avisé que
vous êtes en droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de
la vie privée du Canada sur la façon dont nous traitons vos renseignements.
Page 2
Application For Certificate of Coverage Under a Social Security Agreement
Le certificat d'assujettissement sert de preuve que l'employé,
l'employeur ou un travailleur autonome sont sujets à la législation
canadienne et qu'ils sont exemptés de contribuer dans le
système de sécurité sociale du pays d'accueil avec lequel le
Canada a un accord qui est en vigueur.
Le formulaire de demande de certificat est composé de deux
parties qui sont encadrées :
The first part must be completed and signed by an employer, a
La première partie doit être complétée et signée par un
self
employed worker, or their legal representative.
employeur, un travailleur autonome ou leur représentant légal.
-
The second part is reserved for an authorized officer of the
La deuxième partie est réservée à l'agent autorisé de l'Agence
Canada Revenue Agency. Please note that once completed and
du revenu du Canada. Veuillez noter que la deuxième partie, une
signed, the second part is your certificate of coverage.
fois remplie et signée, constitue votre certificat
d'assujettissement.
We recommend applying for a certificate of coverage well before
travelling abroad. Requests for extensions beyond the period
Il est recommandé de faire la demande de certificat
under the agreement should be requested before the end of the
d'assujettissement bien avant le départ du travailleur à l'étranger.
previously approved certificate of coverage.
Les demandes de prolongations après la période prévue par
l'accord devraient être demandées avant la fin de la période du
One certificate of coverage application must be completed for
certificat de couverture qui a été approuvé auparavant.
each seconded worker.
Vous devez remplir une demande de certificat d'assujettissement
pour chaque travailleur détaché. Lorsque vous remplissez le
formulaire, veuillez vous assurer d'indiquer les dates dans le
format (AAAAMMJJ) et sous le titre Numéro d'entreprise au
Canada, le numéro d'employeur que vous utilisez pour remettre
les retenues à la source.
La période ou le total des périodes indiquées sous le titre
Détachement initial doit être inférieure ou égale à la période
négociée indiquée généralement sous le Titre II à l'accord. Sous
le titre Détachement prolongé, indiquer toutes périodes
supérieures à la période négociée à l'accord, veuillez aussi
joindre une lettre expliquant les raisons de la prolongation. Il est
important de pouvoir contacter une personne qui peut répondre à
nos questions, ainsi sous Téléphone, veuillez indiquer un
numéro approprié. Les travailleurs autonomes doivent indiquer
"Travailleur autonome" dans la case Nom de l'employeur au
Once the application has been approved, two official copies of
Canada et ne rien indiquer dans les cases Adresse au Canada,
the certificate will be sent to the applicant.
Date d'embauche et Numéro d'entreprise au Canada.
This form is available in a fillable format; you must complete and
Une fois que la demande a été approuvée, nous retournerons au
print it. Once done, please send this signed and dated copy to
demandeur deux copies officielles du certificat.
the following address:
Ce formulaire peut être rempli à l'écran; vous devez le compléter
Canada Revenue Agency
et l'imprimer. Ensuite, veuillez signer et dater cette copie puis
CPP/EI Rulings Division
l'acheminer à l'adresse suivante :
Social Security Unit
320 Queen Street, Tower A
Agence du revenu du Canada
Ottawa ON K1A 0L5
Division des décisions RPC/AE
Unité de la Sécurité sociale
320 rue Queen, Tour A
For more information, go to
canada.ca/cpp-ei-rulings
and click
Ottawa ON K1A 0L5
on
International social security agreements and the Canada
Pension Plan
or call 1-877-598-2408 or 613-670-7439. We
Pour en savoir plus, allez à
canada.ca/decisions-rpc-ae
et
accept collect calls. Our fax number is 613-954-3398.
cliquez sur
Les accords internationaux de sécurité sociale et
le Régime de pensions du Canada
ou composez le
1-877-598-2408 ou le 613-670-7439. Nous acceptons les appels
a frais virés. Notre numéro de télécopieur est le 613-954-3398.
CPT111 E (18)
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