Form YG6581 "Record of Agent Authorization" - Yukon, Canada (French)

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AUTORISATION DE DÉSIGNATION POUR UN MANDATAIRE
Placer
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Quartz
Reçu le : ____________________
N
de dossier ou de référence : __________________
o
Bail de prospection
Nom du projet
N
SNRC
N
de notification
o
o
RENSEIGNEMENTS – EXPLOITANT
/ENTREPRISE/CORPORATION
1
Nom
Prénom
N
d’identification
o
Nom de l’entreprise
Rôle de l’entreprise
Courriel
Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax
A A A A
/
M M
/
J J
A A A A
/
M M
/
J J
Date de début de l’accord : ____________________
Date de fin de l’accord : ____________________
Je, soussigné _________________________________, autorise par les présentes _____________________________, identifié
ci-dessous comme le « mandataire », dans le cas de la soumission de la demande, la notification ou le document enregistré concernant
l’utilisation des terres minières. Je certifie être en mesure d’engager l’entreprise ou la corporation lorsque je signe en son nom.
A A A A
/
M M
/
J J
_______________________________________________________________
_________________________________
Signature autorisée de l’exploitant
Date de signature
RENSEIGNEMENTS – MANDATAIRE
Nom
Prénom
N
d’identification
o
Nom de l’entreprise
Rôle de l’entreprise
Courriel
Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax
Adresse postale
Ville/Localité
Province/Territoire/État
Code postal/code zip
Pays
Si oui, numéro d’enregistrement d’entreprise du Yukon :
Oui
Enregistrée auprès de la Direction des entreprises,
Non
associations et coopératives pour faire affaire au Yukon?
S.O.
A A A A
/
M M
/
J J
_______________________________________________________________
_________________________________
Signature autorisée du mandataire
Date de signature
Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée : Je reconnais/Nous reconnaissons que les renseignements contenus dans la présente demande ou joints à
celle-ci sont recueillis en vertu des articles 7 et 9 de la Loi sur l’extraction de l’or, des articles 3 et 5 de la Loi sur l’extraction du quartz et du paragraphe 29(c) de la Loi sur l’accès à
l’information et la protection de la vie privée, aux fins d’examen de demandes. Cette demande peut être rendue publique dans le cadre du processus d’examen selon le Règlement
sur l’utilisation des terres pour l’exploitation des placers ou du Règlement sur l’utilisation des terres pour l’exploitation du quartz. Pour de plus amples renseignements, veuillez
contacter le bureau du registraire minier, ministère de l’Énergie, des Mines et des Ressources, au 867-667-3190 ou, sans frais, au 1-800-661-0408, poste 3190.
YG(6581FQ)F1 07/2018
Le présent document a été rédigé sans distinction de genre.
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Reçu le : ____________________
N
de dossier ou de référence : __________________
o
Bail de prospection
Nom du projet
N
SNRC
N
de notification
o
o
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/ENTREPRISE/CORPORATION
1
Nom
Prénom
N
d’identification
o
Nom de l’entreprise
Rôle de l’entreprise
Courriel
Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax
A A A A
/
M M
/
J J
A A A A
/
M M
/
J J
Date de début de l’accord : ____________________
Date de fin de l’accord : ____________________
Je, soussigné _________________________________, autorise par les présentes _____________________________, identifié
ci-dessous comme le « mandataire », dans le cas de la soumission de la demande, la notification ou le document enregistré concernant
l’utilisation des terres minières. Je certifie être en mesure d’engager l’entreprise ou la corporation lorsque je signe en son nom.
A A A A
/
M M
/
J J
_______________________________________________________________
_________________________________
Signature autorisée de l’exploitant
Date de signature
RENSEIGNEMENTS – MANDATAIRE
Nom
Prénom
N
d’identification
o
Nom de l’entreprise
Rôle de l’entreprise
Courriel
Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax Téléphone
Bureau
Cellulaire
Fax
Adresse postale
Ville/Localité
Province/Territoire/État
Code postal/code zip
Pays
Si oui, numéro d’enregistrement d’entreprise du Yukon :
Oui
Enregistrée auprès de la Direction des entreprises,
Non
associations et coopératives pour faire affaire au Yukon?
S.O.
A A A A
/
M M
/
J J
_______________________________________________________________
_________________________________
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Date de signature
Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée : Je reconnais/Nous reconnaissons que les renseignements contenus dans la présente demande ou joints à
celle-ci sont recueillis en vertu des articles 7 et 9 de la Loi sur l’extraction de l’or, des articles 3 et 5 de la Loi sur l’extraction du quartz et du paragraphe 29(c) de la Loi sur l’accès à
l’information et la protection de la vie privée, aux fins d’examen de demandes. Cette demande peut être rendue publique dans le cadre du processus d’examen selon le Règlement
sur l’utilisation des terres pour l’exploitation des placers ou du Règlement sur l’utilisation des terres pour l’exploitation du quartz. Pour de plus amples renseignements, veuillez
contacter le bureau du registraire minier, ministère de l’Énergie, des Mines et des Ressources, au 867-667-3190 ou, sans frais, au 1-800-661-0408, poste 3190.
YG(6581FQ)F1 07/2018
Le présent document a été rédigé sans distinction de genre.
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