Forme YG4684 "Consent to Release Information" - Yukon, Canada (French)

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CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION
DE RENSEIGNEMENTS
2 Hospital Road
Whitehorse (Yukon) Y1A 3H8
Je, __________________________________________________, de __________________________________________________
PROPRIÉTAIRE, EXPLOITANT, REPRÉSENTANT
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT
___________________________________________________________________________________________________________
ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT
par la présente, consens à l’échange de renseignements pertinents entre le Service d’hygiène du milieu du ministère de
la Santé et des Affaires sociales et ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.
Toutes les précautions nécessaires seront prises pour assurer la confidentialité des renseignements, et aucune autre
personne n’aura accès à ces derniers, sauf si la loi l’exige, sans que vous donniez un autre consentement écrit à cet
effet. Les renseignements seront utilisés pour aider l’organisme susmentionné à traiter des affaires avec vous.
A A A A
/
M M
/
J J
Le consentement entre en vigueur le ___________________________ pour une période de :
3 mois
6 mois
12 mois
autre ___________________________________________________
Le présent consentement peut être révoqué à tout moment par la personne soussignée au moyen d’un avis écrit
transmis au Service d’hygiène du milieu de Santé et Affaires sociales. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la
présente autorisation, veuillez composer le 867-667-8391.
SIGNATURE (PROPRIÉTAIRE/EXPLOITANT/REPRÉSENTANT)
NOM EN LETTRES DÉTACHÉES
DATE DE LA SIGNATURE
TÉMOIN
NOM EN LETTRES DÉTACHÉES
YG(4684FQ)F1 Rev 02/2017
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CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION
DE RENSEIGNEMENTS
2 Hospital Road
Whitehorse (Yukon) Y1A 3H8
Je, __________________________________________________, de __________________________________________________
PROPRIÉTAIRE, EXPLOITANT, REPRÉSENTANT
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT
___________________________________________________________________________________________________________
ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT
par la présente, consens à l’échange de renseignements pertinents entre le Service d’hygiène du milieu du ministère de
la Santé et des Affaires sociales et ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.
Toutes les précautions nécessaires seront prises pour assurer la confidentialité des renseignements, et aucune autre
personne n’aura accès à ces derniers, sauf si la loi l’exige, sans que vous donniez un autre consentement écrit à cet
effet. Les renseignements seront utilisés pour aider l’organisme susmentionné à traiter des affaires avec vous.
A A A A
/
M M
/
J J
Le consentement entre en vigueur le ___________________________ pour une période de :
3 mois
6 mois
12 mois
autre ___________________________________________________
Le présent consentement peut être révoqué à tout moment par la personne soussignée au moyen d’un avis écrit
transmis au Service d’hygiène du milieu de Santé et Affaires sociales. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la
présente autorisation, veuillez composer le 867-667-8391.
SIGNATURE (PROPRIÉTAIRE/EXPLOITANT/REPRÉSENTANT)
NOM EN LETTRES DÉTACHÉES
DATE DE LA SIGNATURE
TÉMOIN
NOM EN LETTRES DÉTACHÉES
YG(4684FQ)F1 Rev 02/2017
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