"Canada-nova Scotia Wildlife Compensation Program Application Form" - Nova Scotia, Canada

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Canada-nova Scotia Wildlife Compensation Program Application Form" - Nova Scotia, Canada

402 times
Rate (4.8 / 5) 24 votes
NOVA SCOTIA CROP AND LIVESTOCK INSURANCE COMMISSION 
74 Research Drive, Suite 215 Perennia Innovation Park, Bible Hill • PO Box 1092 Truro NS B2N 5G9 
Truro: 902‐893‐6370 Kentville: 902‐679‐6015/6028 Toll Free: 1‐800‐565‐6371  
 
Fax: 1‐902‐895‐4622 Email: nsclic@novascotia.ca
Canada‐Nova Scotia Wildlife Compensation Program 
APPLICATION FORM 
PART A – Applicant 
Name 
Address 
Postal Code 
Home 
Civic Address 
Cellular 
SIN/Tax ID# 
Fax 
Email Address 
Farm Registration Number 
Contact   
Contact Person 
PART B – Claim for Compensation 
Damage caused by:  
Damage caused to (commodity): 
Date damaged noted: 
Location of loss (if different than Part A): 
Briefly describe the loss: 
Estimated value of loss: 
Do you currently have crop insurance? 
 Yes 
 No 
If yes, indicate contract no. 
Do you currently have dairy insurance? 
 Yes 
 No 
Declaration and Signature 
I certify that the information entered on this form is correct and hereby authorize the Nova Scotia Crop and Livestock 
Insurance Commission or its agents to inspect the damage and verify this information as required. 
For the purpose of administering this program, the Nova Scotia Crop and Livestock Insurance Commission may share the 
information it collects from me to meet the requirements of its cost sharing agreements or as otherwise required by law.
Signature of Claimant
Date
(DD/MM/YYYY)
February 2018
NOVA SCOTIA CROP AND LIVESTOCK INSURANCE COMMISSION 
74 Research Drive, Suite 215 Perennia Innovation Park, Bible Hill • PO Box 1092 Truro NS B2N 5G9 
Truro: 902‐893‐6370 Kentville: 902‐679‐6015/6028 Toll Free: 1‐800‐565‐6371  
 
Fax: 1‐902‐895‐4622 Email: nsclic@novascotia.ca
Canada‐Nova Scotia Wildlife Compensation Program 
APPLICATION FORM 
PART A – Applicant 
Name 
Address 
Postal Code 
Home 
Civic Address 
Cellular 
SIN/Tax ID# 
Fax 
Email Address 
Farm Registration Number 
Contact   
Contact Person 
PART B – Claim for Compensation 
Damage caused by:  
Damage caused to (commodity): 
Date damaged noted: 
Location of loss (if different than Part A): 
Briefly describe the loss: 
Estimated value of loss: 
Do you currently have crop insurance? 
 Yes 
 No 
If yes, indicate contract no. 
Do you currently have dairy insurance? 
 Yes 
 No 
Declaration and Signature 
I certify that the information entered on this form is correct and hereby authorize the Nova Scotia Crop and Livestock 
Insurance Commission or its agents to inspect the damage and verify this information as required. 
For the purpose of administering this program, the Nova Scotia Crop and Livestock Insurance Commission may share the 
information it collects from me to meet the requirements of its cost sharing agreements or as otherwise required by law.
Signature of Claimant
Date
(DD/MM/YYYY)
February 2018