Forme A (CAR-4001) "Demande De Recherche Dans Le Registre De Cas D'enfants Maltraites" - Nova Scotia, Canada (French)

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Demande de recherche dans le
registre de cas d'enfants maltraités
(Formulaire A)
Services communautaires
1 Serez-vous en contact avec des enfants de moins de 19 ans?
Oui. Remplissez le formulaire.
Non. Inutile de remplir le formulaire. Nous ne pouvons pas effectuer la recherche.
Nous sommes autorisés à faire une recherche de nom dans le registre de cas d’enfants maltraités uniquement quand une personne est
en contact avec des enfants de moins de 19 ans. Les résultats des recherches ne couvrent que la Nouvelle-Écosse.
2 Vos renseignements personnels
(en lettres moulées)
Nom de famille : ______________________________________________ Prénom : _________________________________________
Autres prénoms : _____________________________________________ Nom de famille à la naissance : _______________________
Tous les autres noms que vous avez eus durant votre vie : ______________________________________________________
Noms, surnoms, alias utilisés couramment : ___________________________________________________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : _________________________________
Homme
Femme
Transgenre
Numéro de carte santé : __________________________________
Identificateur principal sur votre permis de conduire : ___________
Adresse postale courante : ________________________________ N
d’app./d’unité: _______________________________________
o
Ville, village: ___________________________________________
Code postal: ___________________________________________
Numéros de téléphone (xxx-xxx-xxxx): Maison : _______________________________ Cellulaire : _______________________________
Habitez-vous ou avez-vous déjà habité en Nouvelle-Écosse?
Oui
Non
3 Preuve d’identité requise
, de votre carte
Veuillez joindre une preuve d’identité. Il peut s’agir d’une photocopie de votre permis de conduire valide émis au Canada
de santé valide émise au Canada
ou de votre passeport canadien.
Si vous n’avez pas de document prouvant votre identité, veuillez communiquer avec nous au numéro indiqué au bas du formulaire.
4 Signature du formulaire de demande et certification
Veuillez confirmer que mon nom n’est pas inscrit au registre de cas d’enfants maltraités de la Nouvelle-Écosse. J'atteste que les
renseignements indiqués dans le présent formulaire sont complets et exacts.
Signature : _____________________________________________________
Date (jj/mm/aaaa) :________________________
Réservé au personnel
5 Envoi du formulaire
À la date suivante, __________________, le nom de la personne qui a
Privé et confidentiel
présenté une demande de recherche n’était pas inscrit au registre de cas
Registre de cas d'enfants maltraités
d‘enfants maltraités.
Ministère des Services communautaires
C.P. 696
Consentement retiré par la personne faisant la demande
Halifax (Nouvelle-Écosse) B3J 2T7
Signature d'autorisation : ___________________________________________
Une lettre confirmant que votre nom n’apparaît pas au
Recommandation du ministère des Services communautaires
registre vous sera envoyée à l’adresse postale que vous
Registre de cas d’enfants maltraités (tampon)
avez indiquée sur le formulaire. Vous pourrez présenter
cette lettre à des organismes bénévoles et à des
employeurs.
Des questions? Composez le 902-424-6798.
www.novascotia.ca/coms/fr
CAR-4001(FR) 30112016 V.11
Demande de recherche dans le
registre de cas d'enfants maltraités
(Formulaire A)
Services communautaires
1 Serez-vous en contact avec des enfants de moins de 19 ans?
Oui. Remplissez le formulaire.
Non. Inutile de remplir le formulaire. Nous ne pouvons pas effectuer la recherche.
Nous sommes autorisés à faire une recherche de nom dans le registre de cas d’enfants maltraités uniquement quand une personne est
en contact avec des enfants de moins de 19 ans. Les résultats des recherches ne couvrent que la Nouvelle-Écosse.
2 Vos renseignements personnels
(en lettres moulées)
Nom de famille : ______________________________________________ Prénom : _________________________________________
Autres prénoms : _____________________________________________ Nom de famille à la naissance : _______________________
Tous les autres noms que vous avez eus durant votre vie : ______________________________________________________
Noms, surnoms, alias utilisés couramment : ___________________________________________________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : _________________________________
Homme
Femme
Transgenre
Numéro de carte santé : __________________________________
Identificateur principal sur votre permis de conduire : ___________
Adresse postale courante : ________________________________ N
d’app./d’unité: _______________________________________
o
Ville, village: ___________________________________________
Code postal: ___________________________________________
Numéros de téléphone (xxx-xxx-xxxx): Maison : _______________________________ Cellulaire : _______________________________
Habitez-vous ou avez-vous déjà habité en Nouvelle-Écosse?
Oui
Non
3 Preuve d’identité requise
, de votre carte
Veuillez joindre une preuve d’identité. Il peut s’agir d’une photocopie de votre permis de conduire valide émis au Canada
de santé valide émise au Canada
ou de votre passeport canadien.
Si vous n’avez pas de document prouvant votre identité, veuillez communiquer avec nous au numéro indiqué au bas du formulaire.
4 Signature du formulaire de demande et certification
Veuillez confirmer que mon nom n’est pas inscrit au registre de cas d’enfants maltraités de la Nouvelle-Écosse. J'atteste que les
renseignements indiqués dans le présent formulaire sont complets et exacts.
Signature : _____________________________________________________
Date (jj/mm/aaaa) :________________________
Réservé au personnel
5 Envoi du formulaire
À la date suivante, __________________, le nom de la personne qui a
Privé et confidentiel
présenté une demande de recherche n’était pas inscrit au registre de cas
Registre de cas d'enfants maltraités
d‘enfants maltraités.
Ministère des Services communautaires
C.P. 696
Consentement retiré par la personne faisant la demande
Halifax (Nouvelle-Écosse) B3J 2T7
Signature d'autorisation : ___________________________________________
Une lettre confirmant que votre nom n’apparaît pas au
Recommandation du ministère des Services communautaires
registre vous sera envoyée à l’adresse postale que vous
Registre de cas d’enfants maltraités (tampon)
avez indiquée sur le formulaire. Vous pourrez présenter
cette lettre à des organismes bénévoles et à des
employeurs.
Des questions? Composez le 902-424-6798.
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CAR-4001(FR) 30112016 V.11