"Request for Prior Approval - Medicare Health" - New Brunswick, Canada (English/French)

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Request for Prior Approval - Medicare
Demande d’approbation préalable - Assurance-maladie
Health
Santé
P.O. Box 5100, Fredericton, N.B. E3B 5G8
C.P. 5100, Fredericton (N.B.) E3B 5G8
Practitioner’s name/Nom du praticien
Practitioner’s Number/Numéro du praticien
Referring Practitioner’s Name/Nom du praticien qui a aiguillé
Referring Practitioner’s Number/Numéro du praticien qui a aiguillé
Patient Name/Nom du patient
Medicare Number/
Date of Birth/Date de naissance
Gender/Sexe
N
o
d’Assurance-maladie
D/J
M
Y/A
Male/Homme
Female/Femme
Proposed Service/Service proposé
Is the patient requesting Medicare coverage for the service?
Yes/Oui
No/Non
Est-ce que le patient demande que ce service soit couvert par l’Assurance-maladie?
If yes, could any of this be described as cosmetic?
Yes/Oui
No/Non
Si oui, peut-on décrire ce service comme esthétique?
If yes, what is the “medical requirement”?
Si oui, expliquez le «critère médical»?
Will the patient or a third party pay anything towards the cost of the service?
Yes/Oui
No/Non
Le patient ou une tierce partie paiera-t-il une partie du coût de ce service?
Requested Units/Unités demandées
Service Code/Code de service
Service Description/Description du service
Diagnosis/Diagnostic
Related Patient History/Antécédents médicaux connexes du patient
Congenital/
Acquired/
Trauma/
Developmental/
Congénital
Acquis
Suite à un traumatisme
De développement
OVER/AU VERSO
Request for Prior Approval - Medicare
Demande d’approbation préalable - Assurance-maladie
Health
Santé
P.O. Box 5100, Fredericton, N.B. E3B 5G8
C.P. 5100, Fredericton (N.B.) E3B 5G8
Practitioner’s name/Nom du praticien
Practitioner’s Number/Numéro du praticien
Referring Practitioner’s Name/Nom du praticien qui a aiguillé
Referring Practitioner’s Number/Numéro du praticien qui a aiguillé
Patient Name/Nom du patient
Medicare Number/
Date of Birth/Date de naissance
Gender/Sexe
N
o
d’Assurance-maladie
D/J
M
Y/A
Male/Homme
Female/Femme
Proposed Service/Service proposé
Is the patient requesting Medicare coverage for the service?
Yes/Oui
No/Non
Est-ce que le patient demande que ce service soit couvert par l’Assurance-maladie?
If yes, could any of this be described as cosmetic?
Yes/Oui
No/Non
Si oui, peut-on décrire ce service comme esthétique?
If yes, what is the “medical requirement”?
Si oui, expliquez le «critère médical»?
Will the patient or a third party pay anything towards the cost of the service?
Yes/Oui
No/Non
Le patient ou une tierce partie paiera-t-il une partie du coût de ce service?
Requested Units/Unités demandées
Service Code/Code de service
Service Description/Description du service
Diagnosis/Diagnostic
Related Patient History/Antécédents médicaux connexes du patient
Congenital/
Acquired/
Trauma/
Developmental/
Congénital
Acquis
Suite à un traumatisme
De développement
OVER/AU VERSO
Deformity/Pathologie médicale
Degree/Gravité :
Mild/Légère
Moderate/Moyenne
Severe/Grave
(Noticable/perceptible)
(very noticeable/très visible)
(unsightly/disgracieuse)
Functional Impairment/Troubles fonctionnels
Degree/Gravité :
Mild/Légers
Moderate/Moyens
Severe/Graves
Remarks/Remarques
Additional factors, including any extenuating circumstance./Autres facteurs, y compris les motifs pouvant influer sur la décision.
Signature:
M.D.
Date:
New Brunswick Medicare Decision/Décision de l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick
Approved as an insured service under New Brunswick Medicare./Approuvé à titre de service assuré par
l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick.
Not an insured service under New Brunswick Medicare. (NOTE: Related services such as anaesthesia, surgical assist and
hospital care are not covered by New Brunswick Medicare or by the province’s hospital services.) /Service non assuré en
vertu de l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick. (NOTA : Les services connexes comme l’anesthésie, l’assistance
chirurgicale et les soins hospitaliers ne sont pas couverts par l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick ou par les
services hospitaliers de la province.)
Signature:
M.D.
Date:
35-5161 (5/13)
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