"Breathing AIDS Application Form" - New Brunswick, Canada (English/French)

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S
D
OCIAL
EVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Health Services Unit
Unité des services de santé
P.O. Box 5500, Frederiction, N.B., E3B 5G4
C.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4
Toll Free: 1-844-551-3015
Sans Frais: 1-844-551-3015
Fax: (506) 453-3960
Télécopieur: (506) 453-3960
B
A
A
F
R E A T H I N G
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P P L I C A T I O N
O R M
Clear / Effacer
D
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C L I E N T I N F O R M A T I O N | R E N S E I G N E M E N T S S U R L E C L I E N T
LAST NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRENOM
DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, VILLAGE / VILLE, VILLAGE
POSTAL CODE / CODE POSTAL
TELEPHONE / TELEPHONE
HEALTH CARD / CARTE D’ASSISTANCE MEDICALE
P
B : P
/ O
A R T
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R D O N N A N C E
T O B E C O M P L E T E D B Y T H E P H Y S I C I A N | A Ê T R E C O M P L É T É P A R U N M É D E C I N
INITIAL PRESCRIPTION / ORDONANCE INITIALE
RENEWAL / RENOUVELLEMENT
P H Y S I C I A N C O N T A C T I N F O R M A T I O N / C O O R D O N É E S D U M E D E C I N
NAME / NOM :
SIGNATURE :
SPECIALTY/ SPÉCIALITÉ
DATE :
A P HY S IC IA N, R E S PI R AT OR Y T H E RA P I ST O R N UR S E P RA CT I CI O N ER M U ST C OM PL ET E T HI S S E CT I O N
UN D OC T E U R, ST OM OT H É RA P E UT E OU U N E I NF E RM I È R E P RA CT I CI E N NE DO IT COM PL ÉT E R C ET T E S E CT I ON
Please specify circumstances applicable to this patient / SVP veuillez indiquer les circonstances attribuable a cette personne
Medical condition, diagnosis and projected length of usage. / L’état de santé, le diagnostic et la durée projetée de l’utilisation.
P
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CONTACT NAME:
TELEPHONE :
FAX :
PERSONNE RESSOURCE:
TELEPHONE :
TELECOPIEUR :
VENDOR :
FOURNISSEUR :
VENDOR IDENTIFICATION NUMBER :
NUMERO D’IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR :
The client, and other household members, have received education relevant to the equipment provided and are willing to comply with the
treatment plan prescribed, including smoking cessation.
YES
NO
OUI
NON
Le client et d'autres membres de la maison, ont reçu l'éducation pertinente pour l’équipement fourni et sont enclins à respecter le plan de
traitement prescrit, y compris le sevrage tabagique.
VENDOR SIGNATURE :
SIGNATURE DU FOURNISSEUR :
DATE :
ANY CHANGES MUST BE PRIOR APPROVED - PRODUCTS THAT HAVE NOT BEEN AUTHORIZED WILL NOT BE PAID.
TOUT CHANGEMENTS DOIT ÊTRE APPROUVÉES EN AVANCE – LES PRODUITS QUI NE SONT PAS AUTORISÉ NE SERONT PAS PAYÉS.
S
D
OCIAL
EVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Health Services Unit
Unité des services de santé
P.O. Box 5500, Frederiction, N.B., E3B 5G4
C.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4
Toll Free: 1-844-551-3015
Sans Frais: 1-844-551-3015
Fax: (506) 453-3960
Télécopieur: (506) 453-3960
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LAST NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRENOM
DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, VILLAGE / VILLE, VILLAGE
POSTAL CODE / CODE POSTAL
TELEPHONE / TELEPHONE
HEALTH CARD / CARTE D’ASSISTANCE MEDICALE
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T O B E C O M P L E T E D B Y T H E P H Y S I C I A N | A Ê T R E C O M P L É T É P A R U N M É D E C I N
INITIAL PRESCRIPTION / ORDONANCE INITIALE
RENEWAL / RENOUVELLEMENT
P H Y S I C I A N C O N T A C T I N F O R M A T I O N / C O O R D O N É E S D U M E D E C I N
NAME / NOM :
SIGNATURE :
SPECIALTY/ SPÉCIALITÉ
DATE :
A P HY S IC IA N, R E S PI R AT OR Y T H E RA P I ST O R N UR S E P RA CT I CI O N ER M U ST C OM PL ET E T HI S S E CT I O N
UN D OC T E U R, ST OM OT H É RA P E UT E OU U N E I NF E RM I È R E P RA CT I CI E N NE DO IT COM PL ÉT E R C ET T E S E CT I ON
Please specify circumstances applicable to this patient / SVP veuillez indiquer les circonstances attribuable a cette personne
Medical condition, diagnosis and projected length of usage. / L’état de santé, le diagnostic et la durée projetée de l’utilisation.
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CONTACT NAME:
TELEPHONE :
FAX :
PERSONNE RESSOURCE:
TELEPHONE :
TELECOPIEUR :
VENDOR :
FOURNISSEUR :
VENDOR IDENTIFICATION NUMBER :
NUMERO D’IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR :
The client, and other household members, have received education relevant to the equipment provided and are willing to comply with the
treatment plan prescribed, including smoking cessation.
YES
NO
OUI
NON
Le client et d'autres membres de la maison, ont reçu l'éducation pertinente pour l’équipement fourni et sont enclins à respecter le plan de
traitement prescrit, y compris le sevrage tabagique.
VENDOR SIGNATURE :
SIGNATURE DU FOURNISSEUR :
DATE :
ANY CHANGES MUST BE PRIOR APPROVED - PRODUCTS THAT HAVE NOT BEEN AUTHORIZED WILL NOT BE PAID.
TOUT CHANGEMENTS DOIT ÊTRE APPROUVÉES EN AVANCE – LES PRODUITS QUI NE SONT PAS AUTORISÉ NE SERONT PAS PAYÉS.
C
ID / N
:
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A
A
F
LIENT
O DU CLIENT
P
2
AGE
REATHING
IDS
PPLICATION
ORM
F
C
N
/ N
:
ORMULAIRE DE DEMANDE POUR L
ASSISTANCE RESPIRATOIRE
LIENT
AME
OM DU CLIENT
P
D : S
E
& S
/ É
&
A R T
T A N D A R D
Q U I P M E N T
U P P L I E S
Q U I P E M E N T S T A N D A R D
F O U R N I T U R E S
EQUIPMENT TO BE PURCHASED / ACHAT D’EQUIPEMENT
PRODUCT / PRODUIT
COST / COUT
PRODUCT / PRODUIT
COST / COUT
Suction machine / Dispositif d’aspiration
$
Chest vibrators/ Appareils vibrants pour poitrine
$
Aerosol machines / Appareils à aérosol
$
Vaporizers / Vaporisateurs
$
Nebulizers / Nébuliseurs
$
Humidifiers / Humidificateurs
$
Peak flow meters / Débitmètre pour débit de pointe
$
Dehumidifiers / Déshumidificateurs
$
Total
Tracheostomy / Trachéotomie
See list / Voir liste
$
0.00
MONTHLY / YEARLY SUPPLIES REQUIRED / FOURNITURE MENSUELLE / ANNUELLE NECESSAIRE
Tracheotomy supplies / Fournitures de trachéotomie
Aerosol Supplies / Fournitures d’aérosol
Suction Machine Supplies / Fournitures d’aspiration
Nebuliser Supplies / Fournitures de Nébuliseurs
Product Details (Brand name, type of item and serial number where applicable)
COST (EA)
QUANTITY
MONTHLY
ANNUAL
SVP indiquer la quantité requise, la marque et les numéros de série où applicable.
COÛT (CHQ)
QUANTITE
MENSUEL
ANNUEL
$
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$
$
$
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Total
$
0.00
B E F O R E S U B M I T T I N G Y O U A P P L I C A T I O N , P L E A S E V E R I F Y T H E F O L L O W I N G
A V A N T D E S O U M E T T R E L ’ A P P L I C A T I O N , S V P V E R I F I E R C E Q U I S U I T
Documentation attached to support request [reports, references, Rx]
Documentation attaché pour supporter la demande [rapports, lettres, Rx]
Please make sure you have the following with this request :
SVP faire certain d’avoir les suivants avec votre demande :
If out of room, a completed cost estimate on a Health Services invoice
Si il n’a plus de place, un estimée écrit sur une facture des Services de Santé.
Vendor Signature :
Signature du fournisseur :
Date :
Please always include a copy of this document with your initial request for payment on the Health Services Claim Form. Thank you.
SVP toujours ajoutez une copie de ce document avec votre demande de paiement initiale sur le formulaire de demande des Services de Santé. Merci.
F O R O F F I C E U S E O N L Y | P O U R U T I L I S A T I O N D U B U R E A U S E U L E M E N T
APPROVED
REFUSED
PENDING INFO
APPROVEE
REFUSEE
EN ATTENTE D’INFO
APPROVAL NUMBER / NUMERO D’APPROBATION
Administrator
EXPIRES / EXPIRE :
Administrateur
Date :
REGISTERED / ENREGISTRER
DATE : __________________________
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