"Exception Drug Status Application for Ankylosing Spondylitis Drugs" - Saskatchewan, Canada

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Exception Drug Status Application for Ankylosing Spondylitis Drugs" - Saskatchewan, Canada

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 26 votes
Page background image
Exception Drug Status Request
Saskatchewan Ministry of Health
 
Ankylosing Spondylitis Drugs
Drug Plan and Extended Benefits Branch 
 
 
Please ensure each section is completed to avoid delays. 
Section 1 – Prescriber Information 
Section 2 – Patient Information 
First Name                              Last Name 
First Name                              Last Name 
 
Mailing Address 
Date of Birth 
__________________  
 
                                        
 
(day/month/year)
Telephone Number 
Fax Number 
Health Services Number 
Section 3 – Requested Drug Regimen and Clinical Information (see Appendix A for specific EDS criteria) 
Exception Drug Status will be approved for patients who are assessed and meet the following criteria.
Drug Requested:  __________________________________________________________ 
Initial Application 
Initial coverage will be granted for a 12‐week medication trial (or 16 weeks for Cosentyx (secukinumab)). 
 
The patient has already been treated conventionally with two or more non‐steroidal 
□ 
anti‐inflammatory drugs (NSAIDs) taken sequentially at maximum tolerated or 
   
 
 
YES
NO
recommended doses for four weeks without symptom control; AND 
 
BASDAI 
VAS #1 
VAS #2 
The patient satisfies New York diagnostic criteria:   
 
 
 
A score ≥ 4 on the BASDAI* AND 
o
 
 
 
 
 
A score ≥ 4cm on the 0‐10cm spinal pain VAS** on two occasions at least 12 weeks 
o
 
 
 
 
apart without any change of treatment. 
Date: 
_______ 
_______ 
_______ 
Second Application 
Following the initial 12‐ or 16‐week approval, requests will be considered for a one‐year approval timeframe. 
 
BASDAI 
VAS 
The patient has had an adequate response to treatment assessed at 12 weeks (or 16 
 
 
weeks for Cosentyx (secukinumab)) defined by: 
 
 
 
 
At least 50% reduction in the pre‐treatment baseline BASDAI* score or by ≥ 2 units 
o
 
 
 
AND 
Date: 
_______ 
_______ 
A reduction of ≥ 2cm in the spinal pain VAS** 
o
 
Subsequent Annual Renewal Application 
Subsequent applications will be considered for a one‐year approval timeframe. 
 
BASDAI 
The patient’s BASDAI* score does not worsen (i.e. remains within two units of the 
 
 
second assessment) AND remains at least two units less than the initial application’s 
 
 
BASDAI* score. 
Date: 
 
_______
 
Criteria Notes: 
Requests for coverage for this indication must be made by a rheumatologist. 
Coverage may be provided for one switch for patients transitioning to another biologic agent following an adequate trial of the first agent if 
the patient fails to respond, if there is a loss of response, or is intolerant, to the first agent.  Approval will be subject to the published Exception 
Drug Status criteria for the requested biologic agent. 
Patients will not be permitted to switch back to a previously trialed biologic if they were deemed unresponsive to therapy. 
Patients are limited to receiving one biologic agent at a time regardless of the indication for which it is being prescribed. 
 
*BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index); **VAS (Visual Analogue Scale) 
 
Date:    __________________     
Signature (Required) 
 …...
(day/month/year) 
 
Please submit the completed form by: 
Fax to 306‐798‐1089; or  
Email to DPEB@health.gov.sk.ca; or  
nd
Mail to the Drug Plan and Extended Benefits Branch, 2
 floor, 3475 Albert Street, Regina, SK  S4S 6X6  
If you have any questions, please call 306‐787‐8744 (in Regina) or 1‐800‐667‐2549 (toll‐free). 
 
July 2018
Exception Drug Status Request
Saskatchewan Ministry of Health
 
Ankylosing Spondylitis Drugs
Drug Plan and Extended Benefits Branch 
 
 
Please ensure each section is completed to avoid delays. 
Section 1 – Prescriber Information 
Section 2 – Patient Information 
First Name                              Last Name 
First Name                              Last Name 
 
Mailing Address 
Date of Birth 
__________________  
 
                                        
 
(day/month/year)
Telephone Number 
Fax Number 
Health Services Number 
Section 3 – Requested Drug Regimen and Clinical Information (see Appendix A for specific EDS criteria) 
Exception Drug Status will be approved for patients who are assessed and meet the following criteria.
Drug Requested:  __________________________________________________________ 
Initial Application 
Initial coverage will be granted for a 12‐week medication trial (or 16 weeks for Cosentyx (secukinumab)). 
 
The patient has already been treated conventionally with two or more non‐steroidal 
□ 
anti‐inflammatory drugs (NSAIDs) taken sequentially at maximum tolerated or 
   
 
 
YES
NO
recommended doses for four weeks without symptom control; AND 
 
BASDAI 
VAS #1 
VAS #2 
The patient satisfies New York diagnostic criteria:   
 
 
 
A score ≥ 4 on the BASDAI* AND 
o
 
 
 
 
 
A score ≥ 4cm on the 0‐10cm spinal pain VAS** on two occasions at least 12 weeks 
o
 
 
 
 
apart without any change of treatment. 
Date: 
_______ 
_______ 
_______ 
Second Application 
Following the initial 12‐ or 16‐week approval, requests will be considered for a one‐year approval timeframe. 
 
BASDAI 
VAS 
The patient has had an adequate response to treatment assessed at 12 weeks (or 16 
 
 
weeks for Cosentyx (secukinumab)) defined by: 
 
 
 
 
At least 50% reduction in the pre‐treatment baseline BASDAI* score or by ≥ 2 units 
o
 
 
 
AND 
Date: 
_______ 
_______ 
A reduction of ≥ 2cm in the spinal pain VAS** 
o
 
Subsequent Annual Renewal Application 
Subsequent applications will be considered for a one‐year approval timeframe. 
 
BASDAI 
The patient’s BASDAI* score does not worsen (i.e. remains within two units of the 
 
 
second assessment) AND remains at least two units less than the initial application’s 
 
 
BASDAI* score. 
Date: 
 
_______
 
Criteria Notes: 
Requests for coverage for this indication must be made by a rheumatologist. 
Coverage may be provided for one switch for patients transitioning to another biologic agent following an adequate trial of the first agent if 
the patient fails to respond, if there is a loss of response, or is intolerant, to the first agent.  Approval will be subject to the published Exception 
Drug Status criteria for the requested biologic agent. 
Patients will not be permitted to switch back to a previously trialed biologic if they were deemed unresponsive to therapy. 
Patients are limited to receiving one biologic agent at a time regardless of the indication for which it is being prescribed. 
 
*BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index); **VAS (Visual Analogue Scale) 
 
Date:    __________________     
Signature (Required) 
 …...
(day/month/year) 
 
Please submit the completed form by: 
Fax to 306‐798‐1089; or  
Email to DPEB@health.gov.sk.ca; or  
nd
Mail to the Drug Plan and Extended Benefits Branch, 2
 floor, 3475 Albert Street, Regina, SK  S4S 6X6  
If you have any questions, please call 306‐787‐8744 (in Regina) or 1‐800‐667‐2549 (toll‐free). 
 
July 2018