"Consentement a Une Verification Du Casier Judiciaire Pour Travailler Avec Les Enfants Ou Avec Les Adultes Vulnerables" - British Columbia, Canada (French)

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Consentement à une
vérification du casier judiciaire
Pour travailler avec les enfants
ou avec les adultes vulnérables
Type d’annexe : B – DEMANDEUR OU DÉTENTEUR DE CERTIFICATS AUPRÈS DU MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION
En vertu de la Loi sur la vérification du casier judiciaire, tous les demandeurs et les détenteurs de certificats auprès du ministère de l’Éducation
doivent faire l’objet d’une vérification du casier judiciaire, qui comprend une vérification des antécédents en vue d’un travail auprès de
personnes vulnérables, tous les cinq ans. La Direction de la réglementation des enseignants du ministère de l’Éducation facilite cette exigence
en recueillant et en soumettant votre consentement au programme de vérification du casier judiciaire du ministère de la Sécurité publique et au
solliciteur général qui effectuent la vérification des casiers judiciaires.
IMPORTANT: Veuillez remplir ce formulaire à l’aide d’un stylo à l’encre foncée, et inscrire les renseignements clairement et
soigneusement. Il y aura peut-être un retard dans le traitement si le formulaire soumis est incomplet ou s’il est rempli
incorrectement, ou si les renseignements ne peuvent pas être lus. Après avoir rempli et signé le formulaire, veuillez le transmettre à la
Direction de la réglementation des enseignants par courrier, ou par pièce numérisée jointe à un courriel (trb.certification@gov.bc.ca).
PARTIE 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR OU LE DÉTENTEUR D’UN CERTIFICAT
Numéro de dossier ou de certificat:
Nom de famille
Prénom complet
Deuxième prénom complet
Homme
Femme
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe
Lieu de naissance
(Ville, province/État, pays)
AUTRES NOMS UTILISÉS OU DÉJÀ UTILISÉS PAR LE PASSÉ : (p. ex. nom d'emprunt, nom de jeune fille, nom à la naissance ou ancien nom marital)
Autres noms de famille
Autre(s) prénom(s)
Autre(s) deuxième(s) nom(s)
1.
2.
3.
Adresse postale
Ville
Province
Pays
Code postal
Numéro de permis de conduire de la C.-B.: DL
(Veuillez laisser vide si vous n’avez pas de permis de conduire de la Colombie-Britannique.)
Numéro de téléphone
Adresse électronique
PARTIE 2 – RENSEIGNEMENTS SUR L’ORGANISME –
Réservé à l’usage du bureau
Nom de l’organisme de réglementation : Direction de la réglementation des enseignants, ministère de l’Éducation
Adresse postale : 400 – 2025 W Broadway
Numéro d’identification : 15/606188
Ville : Vancouver
Province : Colombie-Britannique
Pays : Canada
Code postal : V6J 1Z6
Téléphone au bureau : 604 660-6060
Télécopieur : 604 775-4859
CONSENTEMENTS ET ACCUSÉS DE RÉCEPTION
J’autorise le ministère de l'Éducation à soumettre mes renseignements ci-dessus au programme de vérification du casier judiciaire tous les
cinq ans tant que mes renseignements demeureront les mêmes. J’accepte de fournir un nouveau formulaire d'autorisation de vérifier mon
casier judiciaire signé en cas de changement dans mes renseignements ou dans les exigences du programme de vérification du casier
judiciaire. Je suis conscient que je peux retirer mon consentement en tout temps à l’avenir et que la Direction de la réglementation des
enseignants du ministère de l’Éducation m’avisera lorsque mes renseignements auront été soumis au programme de vérification du casier
judiciaire.
J’ai lu et compris l’autorisation de communiquer les renseignements et les accusés de réception au verso. Je consens par la présente aux conditions
susmentionnées en apposant ma signature ci-dessous.
Signature:
Date de la signature:
(aaaa/mm/jj)
Ministère de l’Éducation
Direction de la réglementation des enseignants
Adresse postale :
Téléphone : 604 660-6060
400-2025 West Broadway
Numéro sans frais : 1 800 555-3684
Vancouver (Colombie-Britannique) V6J 1Z6
Télécopieur : 604 775-4859
Consentement à une
vérification du casier judiciaire
Pour travailler avec les enfants
ou avec les adultes vulnérables
Type d’annexe : B – DEMANDEUR OU DÉTENTEUR DE CERTIFICATS AUPRÈS DU MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION
En vertu de la Loi sur la vérification du casier judiciaire, tous les demandeurs et les détenteurs de certificats auprès du ministère de l’Éducation
doivent faire l’objet d’une vérification du casier judiciaire, qui comprend une vérification des antécédents en vue d’un travail auprès de
personnes vulnérables, tous les cinq ans. La Direction de la réglementation des enseignants du ministère de l’Éducation facilite cette exigence
en recueillant et en soumettant votre consentement au programme de vérification du casier judiciaire du ministère de la Sécurité publique et au
solliciteur général qui effectuent la vérification des casiers judiciaires.
IMPORTANT: Veuillez remplir ce formulaire à l’aide d’un stylo à l’encre foncée, et inscrire les renseignements clairement et
soigneusement. Il y aura peut-être un retard dans le traitement si le formulaire soumis est incomplet ou s’il est rempli
incorrectement, ou si les renseignements ne peuvent pas être lus. Après avoir rempli et signé le formulaire, veuillez le transmettre à la
Direction de la réglementation des enseignants par courrier, ou par pièce numérisée jointe à un courriel (trb.certification@gov.bc.ca).
PARTIE 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR OU LE DÉTENTEUR D’UN CERTIFICAT
Numéro de dossier ou de certificat:
Nom de famille
Prénom complet
Deuxième prénom complet
Homme
Femme
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe
Lieu de naissance
(Ville, province/État, pays)
AUTRES NOMS UTILISÉS OU DÉJÀ UTILISÉS PAR LE PASSÉ : (p. ex. nom d'emprunt, nom de jeune fille, nom à la naissance ou ancien nom marital)
Autres noms de famille
Autre(s) prénom(s)
Autre(s) deuxième(s) nom(s)
1.
2.
3.
Adresse postale
Ville
Province
Pays
Code postal
Numéro de permis de conduire de la C.-B.: DL
(Veuillez laisser vide si vous n’avez pas de permis de conduire de la Colombie-Britannique.)
Numéro de téléphone
Adresse électronique
PARTIE 2 – RENSEIGNEMENTS SUR L’ORGANISME –
Réservé à l’usage du bureau
Nom de l’organisme de réglementation : Direction de la réglementation des enseignants, ministère de l’Éducation
Adresse postale : 400 – 2025 W Broadway
Numéro d’identification : 15/606188
Ville : Vancouver
Province : Colombie-Britannique
Pays : Canada
Code postal : V6J 1Z6
Téléphone au bureau : 604 660-6060
Télécopieur : 604 775-4859
CONSENTEMENTS ET ACCUSÉS DE RÉCEPTION
J’autorise le ministère de l'Éducation à soumettre mes renseignements ci-dessus au programme de vérification du casier judiciaire tous les
cinq ans tant que mes renseignements demeureront les mêmes. J’accepte de fournir un nouveau formulaire d'autorisation de vérifier mon
casier judiciaire signé en cas de changement dans mes renseignements ou dans les exigences du programme de vérification du casier
judiciaire. Je suis conscient que je peux retirer mon consentement en tout temps à l’avenir et que la Direction de la réglementation des
enseignants du ministère de l’Éducation m’avisera lorsque mes renseignements auront été soumis au programme de vérification du casier
judiciaire.
J’ai lu et compris l’autorisation de communiquer les renseignements et les accusés de réception au verso. Je consens par la présente aux conditions
susmentionnées en apposant ma signature ci-dessous.
Signature:
Date de la signature:
(aaaa/mm/jj)
Ministère de l’Éducation
Direction de la réglementation des enseignants
Adresse postale :
Téléphone : 604 660-6060
400-2025 West Broadway
Numéro sans frais : 1 800 555-3684
Vancouver (Colombie-Britannique) V6J 1Z6
Télécopieur : 604 775-4859
Consentement à une
vérification du casier judiciaire
Pour travailler avec les enfants
ou avec les adultes vulnérables
Page 2
AUTORISATION DE COMMUNIQUER LES RENSEIGNEMENTS ET LES ACCUSÉS DE RÉCEPTION
EN VERTU DE LA LOI SUR LA VÉRIFICATION DU CASIER JUDICIAIRE DE LA COLOMBIE-
BRITANNIQUE
Je consens par la présente à une vérification des accusations et des condamnations criminelles pour déterminer si j’ai été condamné
ou si je fais l’objet d’une accusation en instance pour les infractions pertinentes et spécifiées en vertu de la Loi sur la vérification du
casier judiciaire.
Je consens par la présente à une vérification de tous les systèmes d'application de la loi, y compris les dossiers de la police locale.
Je consens par la présente à une vérification des antécédents en vue d’un travail auprès de personnes vulnérables pour vérifier si j’ai
été reconnu coupable ou si j’ai bénéficié d’une suspension du casier judiciaire (autrefois appelée « pardon ») pour des infractions
d’ordre sexuel aux termes de la Loi sur la vérification du casier judiciaire. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la vérification
des antécédents en vue d’un travail auprès de personnes vulnérables, veuillez consulter le site Web de la Gendarmerie royale du
Canada.
Je comprends que dans le cadre de la vérification des antécédents en vue d’un travail auprès de personnes vulnérables, je peux être
appelé à soumettre mes empreintes digitales pour confirmer mon identité.
J’autorise par la présente la divulgation au registraire adjoint de tous les documents détenus par la police, les tribunaux, les services
correctionnels et le procureur de la Couronne qui sont liés aux accusations en instance ou aux déclarations de culpabilité relatives à
une infraction pertinente ou spécifiées en vertu de la Loi sur la vérification du casier judiciaire ou toutes les autres enquêtes policières,
accusations ou déclarations de culpabilité considérées comme pertinentes par le registraire adjoint.
Si les résultats d’une vérification révèlent qu’il existe un casier judiciaire ou une accusation en instance relativement à une infraction
pertinente ou spécifiée, j’accepte de fournir mes empreintes digitales pour vérifier ce casier judiciaire.
Le registraire adjoint m’avisera (il informera aussi mon organisme) que je fais l’objet d'une accusation en instance ou d’une
condamnation relative à une infraction pertinente ou spécifiée, et que l’affaire lui a été renvoyée aux fins d’examen.
Le registraire adjoint déterminera si je pose un risque de violence physique ou sexuelle à l’égard des enfants ou de violence physique,
sexuelle ou financière à l’égard des adultes vulnérables, le cas échéant. La détermination comprendra la prise en compte d’infractions
pertinentes ou spécifiées pour lesquelles je bénéficie d'une suspension du casier judiciaire (autrefois appelée « pardon »).
Si je suis inculpé ou condamné en raison d'une infraction pertinente ou spécifiée à tout moment subséquent à l’autorisation de la
vérification du casier judiciaire autorisée par la présente affirmation, je consens également à déclarer les accusations ou les
condamnations à mon organisme et à lui fournir, en temps opportun, un nouveau formulaire d'autorisation de vérifier mon casier
judiciaire signé.
LOI SUR L'ACCÈS À L'INFORMATION ET LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE : Les renseignements demandés dans
ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la vérification du casier judiciaire et des paragraphes 4(1) et 26(c) de la Loi sur l'accès à
l'information et la protection de la vie privée. Les renseignements fournis seront utilisés pour respecter les exigences de la Loi sur la vérification du
casier judiciaire aux fins de la divulgation des renseignements sur le casier judiciaire et conformément à la Loi sur l'accès à l'information et la
protection de la vie privée. Si vous avez des questions au sujet de la collecte de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec
l'analyste des politiques, programme de vérification du casier judiciaire, case postale 9217 Stn Prov Govt, Victoria, (Colombie-
Britannique) V8W 9J1 ou en appelant le 1 855 587-0185. Consultez le programme de vérification du casier judiciaire en ligne, à l'adresse :
www2.gov.bc.ca/gov/content/safety/crime-prevention/criminal-record-check.
Janvier 2019 A
Ministère de l’Éducation
Direction de la réglementation des enseignants
Adresse postale :
Téléphone : 604 660-6060
400-2025 West Broadway
Numéro sans frais : 1 800 555-3684
Vancouver (Colombie-Britannique) V6J 1Z6
Télécopieur : 604 775-4859
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