Form NWT8870 "Request to Access or Correct Your Health Information" - Northwest Territories, Canada (English/French)

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REQUEST TO ACCESS OR CORRECT YOUR
DEMANDE D’ACCÈS À VOS RENSEIGNEMENTS
HEALTH INFORMATION
SUR LA SANTÉ OU DE CORRECTION DE VOS
RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ
YOUR PERSONAL HEALTH INFORMATION IS COLLECTED UNDER THE NWT HEALTH
INFORMATION ACT AND WILL NOT BE USED OR DISCLOSED, UNLESS ALLOWED OR
LES RENSEIGNEMENTS DE SANTÉ PERSONNELS SONT RECUEILLIS EN VERTU DE LA LOI
REQUIRED BY THIS ACT OR ANY OTHER ACT. INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE
SUR LES RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ DES TNO, ET NE SERONT PAS UTILISÉS OU
FORM ARE ON THE BACK.
DIVULGUÉS, SAUF SI LA PRÉSENTE LOI (OU TOUTE AUTRE LOI) L’AUTORISE OU L’EXIGE.
LES INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE APPARAISSENT AU VERSO.
For accessing or correcting other’s health information,
please complete the form Request to Access or Correct Health Information on Someone’s Behalf.
Pour accéder aux renseignements ou corriger les renseignements d’une autre personne,
veuillez remplir le formulaire Demande d’accès aux renseignements sur la santé ou de correction
des renseignements sur la santé pour le compte d’une autre personne.
First Name
Middle Name
Last Name
About You / À votre sujet
Prénom
Second prénom
Nom
Mailing Address (P.O. Box No., Street Address, Community and Postal Code)
Adresse postale (C. P., adresse municipale, collectivité et code postal)
NWT Health Care Card Number
Date of Birth
Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO
Date de naissance
Contact phone no. (optional)
Email address (optional)
N
de téléphone (facultatif)
Courriel (facultatif)
o
1. To which organization are you making your request? (ie. Name of Hospital, Health Centre, Authority, etc.)
About Your Request / Au sujet de votre demande
À quel organisme présentez-vous votre demande? (exemples : nom de l’hôpital, du centre de santé, de l’administration de santé, etc.)
2. Check the box that indicates what you are requesting. / Cochez la case qui indique ce que vous demandez.
Access to own health information / Accès à vos renseignements sur la santé
Correction of own health information / Correction de vos renseignements sur la santé
Note: If cost is under $100.00 there will be no fee. There is no fee for a correction request.
Note : En deçà de 100 $, les frais ne sont pas facturés. Il n’y a pas de frais pour une demande de correction.
3. If you are requesting access, do you want to: / Si vous faites une demande d’accès, souhaitez-vous :
Receive a copy / Recevoir une copie
View original (on site only) / Consulter l’orginal (sur place uniquement)
About the information you want to access or correct
1. What records do you want to access or correct? Please provide as much detail as possible. If you need more space, attach another sheet of paper.
Au sujet des renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou que vous souhaitez corriger
À quels dossiers souhaitez-vous accéder, ou quels dossiers souhaitez-vous corriger? Veuillez fournir autant de détails que possible. Si vous avez
besoin de plus d’espace, utilisez une autre feuille de papier.
2. What is the time period of the records? / Quelle période les dossiers couvrent-ils?
From (mm-dd-yyyy) / Du (mm-jj-aaaa)
To (mm-dd-yyyy) / au (mm-jj-aaaa)
Applicant Signature / Signature du demandeur
Date / Date
Your signature / Votre signature
PLEASE PRINT FORM TO SIGN / VEUILLEZ IMPRIMER LE FORMULAIRE POUR LE SIGNER
NWT8870/0816
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DEMANDE D’ACCÈS À VOS RENSEIGNEMENTS
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For accessing or correcting other’s health information,
please complete the form Request to Access or Correct Health Information on Someone’s Behalf.
Pour accéder aux renseignements ou corriger les renseignements d’une autre personne,
veuillez remplir le formulaire Demande d’accès aux renseignements sur la santé ou de correction
des renseignements sur la santé pour le compte d’une autre personne.
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About You / À votre sujet
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Second prénom
Nom
Mailing Address (P.O. Box No., Street Address, Community and Postal Code)
Adresse postale (C. P., adresse municipale, collectivité et code postal)
NWT Health Care Card Number
Date of Birth
Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO
Date de naissance
Contact phone no. (optional)
Email address (optional)
N
de téléphone (facultatif)
Courriel (facultatif)
o
1. To which organization are you making your request? (ie. Name of Hospital, Health Centre, Authority, etc.)
About Your Request / Au sujet de votre demande
À quel organisme présentez-vous votre demande? (exemples : nom de l’hôpital, du centre de santé, de l’administration de santé, etc.)
2. Check the box that indicates what you are requesting. / Cochez la case qui indique ce que vous demandez.
Access to own health information / Accès à vos renseignements sur la santé
Correction of own health information / Correction de vos renseignements sur la santé
Note: If cost is under $100.00 there will be no fee. There is no fee for a correction request.
Note : En deçà de 100 $, les frais ne sont pas facturés. Il n’y a pas de frais pour une demande de correction.
3. If you are requesting access, do you want to: / Si vous faites une demande d’accès, souhaitez-vous :
Receive a copy / Recevoir une copie
View original (on site only) / Consulter l’orginal (sur place uniquement)
About the information you want to access or correct
1. What records do you want to access or correct? Please provide as much detail as possible. If you need more space, attach another sheet of paper.
Au sujet des renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou que vous souhaitez corriger
À quels dossiers souhaitez-vous accéder, ou quels dossiers souhaitez-vous corriger? Veuillez fournir autant de détails que possible. Si vous avez
besoin de plus d’espace, utilisez une autre feuille de papier.
2. What is the time period of the records? / Quelle période les dossiers couvrent-ils?
From (mm-dd-yyyy) / Du (mm-jj-aaaa)
To (mm-dd-yyyy) / au (mm-jj-aaaa)
Applicant Signature / Signature du demandeur
Date / Date
Your signature / Votre signature
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NWT8870/0816
How to complete this form
Comment remplir le présent formulaire
Enter your personal information.
Indiquez vos renseignements personnels.
About you
À votre sujet
You must provide two (2) pieces of government issued valid ID with each
Vous devez fournir deux pièces d’identité valides émises par le
completed form. One piece of ID should have your photo. If you do not
gouvernement pour chaque formulaire que vous remplissez. L’une de ces
have photo ID, please contact the HIA designated contact person at the
pièces d’identité devrait comporter votre photo. Si vous n’avez pas de
organization to whom you are making the request.
pièce d’identité avec photo, veuillez contacter le coordonnateur de la Loi
sur les renseignements sur la santé de l’organisme auquel vous présentez
votre demande.
If you need help to find out what records the organization has, please
About your request
consult the organization’s HIA designated contact person.
1. Enter the name of the organization that you believe has the records
Si vous avez besoin d’aide pour déterminer quels renseignements
Au sujet de votre demande
that you want to access or have corrected.
l’organisme a en dossiers, veuillez contacter le coordonnateur de la
2. You may be charged a processing fee. We will let you know if there is a
Loi sur les renseignements sur la santé de l’organisme auquel vous
charge, prior to processing your request.
présentez la demande.
1. Indiquez le nom de l’organisme que vous croyez détenteur des
renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou que vous
1. What records do you want to access or correct?
souhaitez corriger.
About the information you want to access or correct
Please be as specific as possible in describing the records. If you
2. Des frais de traitement pourraient vous être facturés. Nous vous
need more space, please continue your description on another sheet
informerons de tout frais avant de traiter votre demande.
of paper and attach it to this request form. Examples include: lab
reports; counseling notes; prescription information; and important
health information if you are moving to another province/territory.
Au sujet des renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou
2. Enter the time period of the requested records.
1. À quels renseignements souhaitez-vous accéder ou quels
que vous souhaitez corriger
For example, if you are requesting records for the period of January 1,
renseignements souhaitez-vous corriger?
2001 to December 31, 2002, enter 01-01-2001 to 12-31-2002 in the
Soyez aussi précis que possible dans votre description des
space provided.
renseignements. Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez
continuer votre description sur une autre feuille de papier et la
joindre au présent formulaire de demande. Il pourrait s’agir de
Sign and date the form and send it to the organization.
rapports de laboratoire, de notes de counseling, des renseignements
Your signature
If you need help completing or are not sure where to send the form,
sur les ordonnances, et des renseignements de santé importants si
please call the HSS System Navigator at 1-855-846-9601 for assistance.
vous déménagez dans un autre territoire ou une autre province.
2. Indiquez la période concernée pour les documents demandés.
Par exemple, si vous demandez des documents pour la période du
1
janvier 2001 au 31 décembre 2002, indiquez 01-01-2001 au
er
12-31-2002 dans l’espace prévu à cette fin.
Signez et datez le formulaire et faites-le parvenir à l’organisme concerné.
Votre signature
Si vous avez besoin d’aide pour remplir le présent formulaire ou ne
savez pas où l’expédier, téléphonez à l’intervenant pivot du MSSS au
1-855-846-9601 pour obtenir de l’aide.
If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601.
Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601.
NWT8870/0816
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