Form NWT8922 "Request to Access or Correct Health Information on Someone's Behalf" - Northwest Territories, Canada (English/French)

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REQUEST TO ACCESS OR CORRECT HEALTH
DEMANDE D’ACCÈS AUX RENSEIGNEMENTS
INFORMATION ON SOMEONE’S BEHALF
SUR LA SANTÉ OU DE CORRECTION DES
RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ POUR LE
PERSONAL HEALTH INFORMATION IS COLLECTED UNDER THE NWT HEALTH
INFORMATION ACT AND WILL NOT BE USED OR DISCLOSED, UNLESS ALLOWED OR
COMPTE D’UNE AUTRE PERSONNE
REQUIRED BY THIS ACT OR ANY OTHER ACT. INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE
FORM ARE ON THE BACK.
LES RENSEIGNEMENTS DE SANTÉ PERSONNELS SONT RECUEILLIS EN VERTU DE LA LOI
SUR LES RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ DES TNO, ET NE SERONT PAS UTILISÉS OU
DIVULGUÉS, SAUF SI LA PRÉSENTE LOI (OU TOUTE AUTRE LOI) L’AUTORISE OU L’EXIGE. LES
INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE APPARAISSENT AU VERSO.
For accessing or correcting your own health information,
please complete the form Request to Access or Correct Your Health Information.
Pour accéder à vos renseignements ou les corriger, veuillez remplir le formulaire Demande d’accès à vos
renseignements sur la santé ou de correction de vos renseignements sur la santé.
First Name
Middle Name
Last Name
About You / À votre sujet
Prénom
Second prénom
Nom
Mailing Address (P.O. Box No., Street Address, Community and Postal Code)
Adresse postale (C. P., adresse municipale, collectivité et code postal)
Contact phone no. (optional)
Email address (optional)
N
de téléphone (facultatif)
Courriel (facultatif)
o
First Name
Middle Name
Last Name
About the individual / Au sujet de l’individu
Prénom
Second prénom
Nom
NWT Health Care Card Number
Date of Birth
Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO
Date de naissance
Your relationship to the Individual (See back for examples) / Votre relation avec l’individu (voir exemples au verso)
1. To which organization are you making your request? (ie. Name of Hospital, Health Centre, Authority, etc.)
About Your Request / Au sujet de votre demande
À quel organisme présentez-vous votre demande? (exemples : nom de l’hôpital, du centre de santé, de l’administration de santé, etc.)
2. Check the box that indicates what you are requesting. / Cochez la case qui indique ce que vous demandez.
Access to health information / Accès à des renseignements sur la santé
Correction of health information / Correction des renseignements sur la santé
Note: If cost is under $100.00 there will be no fee. There is no fee for a correction request.
Note : En deçà de 100 $, les frais ne sont pas facturés. Il n’y a pas de frais pour une demande de correction.
3. If you are requesting access, do you want to: / Si vous faites une demande d’accès, souhaitez-vous :
Receive a copy / Recevoir une copie
View original (on site only) / Consulter l’orginal (sur place uniquement)
About the information you want to access or correct
1. What records do you want to access or correct? Please provide as much detail as possible. If you need more space, attach another sheet of paper.
Au sujet des renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou que vous souhaitez corriger
À quels dossiers souhaitez-vous accéder, ou quels dossiers souhaitez-vous corriger? Veuillez fournir autant de détails que possible. Si vous avez
besoin de plus d’espace, utilisez une autre feuille de papier.
2. What is the time period of the records? / Quelle période les dossiers couvrent-ils?
From (mm-dd-yyyy) / Du (mm-jj-aaaa)
To (mm-dd-yyyy) / au (mm-jj-aaaa)
Applicant Signature / Signature du demandeur
Date / Date
Your signature / Votre signature
PLEASE PRINT FORM TO SIGN / VEUILLEZ IMPRIMER LE FORMULAIRE POUR LE SIGNER
NWT8922/0816
REQUEST TO ACCESS OR CORRECT HEALTH
DEMANDE D’ACCÈS AUX RENSEIGNEMENTS
INFORMATION ON SOMEONE’S BEHALF
SUR LA SANTÉ OU DE CORRECTION DES
RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ POUR LE
PERSONAL HEALTH INFORMATION IS COLLECTED UNDER THE NWT HEALTH
INFORMATION ACT AND WILL NOT BE USED OR DISCLOSED, UNLESS ALLOWED OR
COMPTE D’UNE AUTRE PERSONNE
REQUIRED BY THIS ACT OR ANY OTHER ACT. INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE
FORM ARE ON THE BACK.
LES RENSEIGNEMENTS DE SANTÉ PERSONNELS SONT RECUEILLIS EN VERTU DE LA LOI
SUR LES RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ DES TNO, ET NE SERONT PAS UTILISÉS OU
DIVULGUÉS, SAUF SI LA PRÉSENTE LOI (OU TOUTE AUTRE LOI) L’AUTORISE OU L’EXIGE. LES
INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE APPARAISSENT AU VERSO.
For accessing or correcting your own health information,
please complete the form Request to Access or Correct Your Health Information.
Pour accéder à vos renseignements ou les corriger, veuillez remplir le formulaire Demande d’accès à vos
renseignements sur la santé ou de correction de vos renseignements sur la santé.
First Name
Middle Name
Last Name
About You / À votre sujet
Prénom
Second prénom
Nom
Mailing Address (P.O. Box No., Street Address, Community and Postal Code)
Adresse postale (C. P., adresse municipale, collectivité et code postal)
Contact phone no. (optional)
Email address (optional)
N
de téléphone (facultatif)
Courriel (facultatif)
o
First Name
Middle Name
Last Name
About the individual / Au sujet de l’individu
Prénom
Second prénom
Nom
NWT Health Care Card Number
Date of Birth
Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO
Date de naissance
Your relationship to the Individual (See back for examples) / Votre relation avec l’individu (voir exemples au verso)
1. To which organization are you making your request? (ie. Name of Hospital, Health Centre, Authority, etc.)
About Your Request / Au sujet de votre demande
À quel organisme présentez-vous votre demande? (exemples : nom de l’hôpital, du centre de santé, de l’administration de santé, etc.)
2. Check the box that indicates what you are requesting. / Cochez la case qui indique ce que vous demandez.
Access to health information / Accès à des renseignements sur la santé
Correction of health information / Correction des renseignements sur la santé
Note: If cost is under $100.00 there will be no fee. There is no fee for a correction request.
Note : En deçà de 100 $, les frais ne sont pas facturés. Il n’y a pas de frais pour une demande de correction.
3. If you are requesting access, do you want to: / Si vous faites une demande d’accès, souhaitez-vous :
Receive a copy / Recevoir une copie
View original (on site only) / Consulter l’orginal (sur place uniquement)
About the information you want to access or correct
1. What records do you want to access or correct? Please provide as much detail as possible. If you need more space, attach another sheet of paper.
Au sujet des renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou que vous souhaitez corriger
À quels dossiers souhaitez-vous accéder, ou quels dossiers souhaitez-vous corriger? Veuillez fournir autant de détails que possible. Si vous avez
besoin de plus d’espace, utilisez une autre feuille de papier.
2. What is the time period of the records? / Quelle période les dossiers couvrent-ils?
From (mm-dd-yyyy) / Du (mm-jj-aaaa)
To (mm-dd-yyyy) / au (mm-jj-aaaa)
Applicant Signature / Signature du demandeur
Date / Date
Your signature / Votre signature
PLEASE PRINT FORM TO SIGN / VEUILLEZ IMPRIMER LE FORMULAIRE POUR LE SIGNER
NWT8922/0816
How to complete this form
Comment remplir le présent formulaire
Enter your personal information.
Indiquez vos renseignements personnels.
About you
À votre sujet
You must provide two (2) pieces of government issued valid ID with each
Vous devez fournir deux pièces d’identité valides émises par le
completed form. One piece of ID should have your photo. If you do not
gouvernement pour chaque formulaire que vous remplissez. L’une de ces
have photo ID, please contact the HIA designated contact person at the
pièces d’identité devrait comporter votre photo. Si vous n’avez pas de
organization to whom you are making the request.
pièce d’identité avec photo, veuillez contacter le coordonnateur de la Loi
sur les renseignements sur la santé de l’organisme auquel vous présentez
votre demande.
Enter the personal information of the individual. You must have
About the individual
authority to act on the individual’s behalf.
You may be:
Indiquez les renseignements personnels de l’individu. Vous devez être
Au sujet de l’individu
• a parent or guardian of a child who is not a mature minor;
autorisé à agir pour le compte de l’individu.
• a Guardian or a Trustee;
Vous pouvez être :
• a power of attorney;
• le parent ou le tuteur d’un enfant qui n’est pas un mineur émancipé;
• a person named in a personal directive;
• un curateur ou un tuteur;
• a deceased person’s personal representative or estate executor;
• un mandataire;
• a deceased person’s spouse;
• une personne désignée dans une directive personnelle;
• a deceased person’s relative or an adult who had a close personal
• un représentant d’un défunt ou un exécuteur testamentaire;
relationship with the person, including a friend;
• le conjoint d’une personne décédée;
• a deceased person’s substitute decision maker identified in
• un membre de la famille d’un défunt ou un adulte qui entretenait des
accordance with the Human Tissue Donation Act; or
liens personnels étroits avec la personne, y compris un ami;
• anyone otherwise authorized in writing by the individual the
• un subrogé d’une personne décédée identifié conformément à la Loi
information is about.
• toute personne identifiée par écrit par l’individu concerné.
You may be asked for documentation verifying your authority to act on
sur les dons de tissus humains;
someone’s behalf.
Vous pourriez devoir prouver que vous êtes bel et bien autorisé à agir
pour le compte d’une autre personne.
If you need help to find out what records the organization has, please
About your request
consult the organization’s HIA designated contact person.
Si vous avez besoin d’aide pour déterminer quels renseignements
Au sujet de votre demande
1. Enter the name of the organization that you believe has the records
l’organisme a en dossiers, veuillez contacter le coordonnateur de la Loi
that you want to access or have corrected.
sur les renseignements sur la santé de l’organisme auquel vous présentez
2. You may be charged a processing fee. We will let you know if there is a
la demande.
charge, prior to processing your request.
1. Indiquez le nom de l’organisme que vous croyez détenteur des
renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou que vous
souhaitez corriger.
1. What records do you want to access or correct?
2. Des frais de traitement pourraient vous être facturés. Nous vous
About the information you want to access or correct
Please be as specific as possible in describing the records. If you
informerons de tout frais avant de traiter votre demande.
need more space, please continue your description on another sheet
of paper and attach it to this request form. Examples include: lab
reports; counseling notes; prescription information; and important
Au sujet des renseignements auxquels vous souhaitez accéder ou
1. À quels renseignements souhaitez-vous accéder ou quels
health information if you are moving to another province/territory.
que vous souhaitez corriger
renseignements souhaitez-vous corriger?
2. Enter the time period of the requested records.
Soyez aussi précis que possible dans votre description des
For example, if you are requesting records for the period of January 1,
renseignements. Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez
2001 to December 31, 2002, enter 01-01-2001 to 12-31-2002 in the
continuer votre description sur une autre feuille de papier et la
space provided.
joindre au présent formulaire de demande. Il pourrait s’agir de
rapports de laboratoire, de notes de counseling, de renseignements
sur les ordonnances, et de renseignements de santé importants si
Sign and date the form and send it to the organization.
Your signature
vous déménagez dans un autre territoire ou une autre province.
If you need help completing or are not sure where to send the form,
2. Indiquez la période concernée pour les documents demandés.
please call the HSS System Navigator at 1-855-846-9601 for assistance.
Par exemple, si vous demandez des documents pour la période du
1
janvier 2001 au 31 décembre 2002, indiquez 01-01-2001 au
er
12-31-2002 dans l’espace prévu à cette fin.
Signez et datez le formulaire et faites-le parvenir à l’organisme concerné.
Votre signature
Si vous avez besoin d’aide pour remplir le présent formulaire ou ne
savez pas où l’expédier, téléphonez à l’intervenant pivot du MSSS au
1-855-846-9601 pour obtenir de l’aide.
If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601.
Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601.
NWT8922/0816
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