Formulario FROI-1 (BWC-1101) "Informe Inicial De Lesion, Enfermedad Ocupacional O Fallecimiento" - Ohio (Spanish)

Qué es Formulario FROI-1 (BWC-1101)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Ohio Bureau of Workers' Compensation, una autoridad gubernamental que opera dentro de Ohio. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 12 de junio de 2014;
  • La última versión proporcionada por el Ohio Bureau of Workers' Compensation;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario FROI-1 (BWC-1101) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Ohio Bureau of Workers' Compensation.

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Informe inicial de lesión,
enfermedad ocupacional o fallecimiento (FROI)
Instrucciones
Para acelerar su reclamo, este formulario se puede completar y enviar en línea, en www.bwc.ohio.gov.
Si envía la copia impresa, complete este formulario tanto como sea posible para reducir el tiempo que la Agencia de
Indemnización de los Trabajadores (Bureau of Workers Compensation, BWC) necesita para determinar el reclamo.
Si completa este formulario en su primera visita al proveedor médico, dicho proveedor debe completar la sección sobre
la información del tratamiento. Luego, el proveedor puede podrá presentar el Informe inicial de lesión, enfermedad
ocupacional o fallecimiento (First Report of an Injury, Occupational Disease or Death, FROI) a la organización de atención
administrada (managed care organization, MCO).
También debe informar esta lesión a su empleador.
¿Dónde encuentro la copia impresa del FROI?
Para trabajadores lesionados cuyo empleador está autoasegurado: Envíe el formulario a su empleador autoasegurado. Si no
está seguro acerca de si su empleador está autoasegurado, pregúnteselo a su empleador.
servicio al
Para todos los demás trabajadores lesionados: Envíe el formulario por fax a 1-866-336-8352 o envíelo a su oficina de
cliente local de la BWC.
Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
N.º de seguro social
Estado civil
Fecha de nacimiento
 Soltero
Dirección postal residencial
Número de dependientes
Sexo
 Casado
1
 Masculino
 Femenino
 Divorciado
Nombre del departamento
Ciudad
Estado
Cód. postal de 9 dígitos
País, si es dif. a EE. UU.
 Separado
2
 Viudo
Tasa salarial
 Hora
 Mes
 Semana
¿Qué días de la semana trabaja por lo general?
Horario de trabajo habitual
3
4
$________________ Por:
 Año
 Otro:_____________
De ____ a ____
 Dom
 Lun
 Mar
 Mié
 Jue
 Vie
 Sáb
4
¿Le han ofrecido o espera recibir el pago o el salario por este reclamo de cualquier fuente que no sea la
Ocupación o nombre del trabajo
5
6
Agencia de Indemnización de los Trabajadores de Ohio?
 SÍ
 NO En caso afirmativo, explíquelo.
Nombre del empleador
7
Dirección postal (número y calle de la ciudad o pueblo, estado, código postal y condado)
Ubicación, si es diferente a la dirección postal
¿El lugar en que ocurrió el accidente o la exposición fue en las instalaciones del empleador?
 SÍ
 NO
En caso negativo, proporcione el lugar del accidente, la dirección, la ciudad, el estado y el código postal.
Fecha de la lesión/la
En caso de un accidente fatal,
Hora en que el empleado comenzó a
Última fecha en que trabajó
Fecha en que se reincorporó
Hora de la lesión
8
9
10
enfermedad
proporcione la fecha de fallecimiento
trabajar _________  a. m.  p. m.
al trabajo
__________
 a. m.  p. m.
Fecha de contratación
Estado en que se lo contrató
Fecha en que se notificó al
Estado en que se lo supervisó
11
12
13
empleador
Descripción del accidente (Describa la secuencia de sucesos que
14
Tipo de lesión/enfermedad y parte(s) del cuerpo afectada(s)
15
directamente provocaron la lesión o la enfermedad o el fallecimiento del empleado)
(por ej., esguince en la parte baja izquierda de la espalda, etc.)
Divulgación de la información sobre la solicitud de los beneficios – Presento un reclamo de conformidad con la Ley ante la Agencia de Indemnización de los Trabajadores de Ohio (Ohio Bureau of Workers’ Compensation Act) por lesiones
relacionadas con el trabajo que yo no me autoinfligí. Afirmo que elijo recibir la indemnización y los beneficios de conformidad con la Ley de indemnización de los Trabajadores de Ohio respecto de mi reclamo y renuncio a mi derecho a solicitar y recibir
la indemnización y los beneficios de acuerdo con las leyes de cualquier otro estado para este reclamo. Solicito el pago de la indemnización y/o los beneficios médicos según sea aceptable y autorizo que se efectúe el pago directo a mis proveedores
médicos. Doy mi permiso y autorizo a cualquier proveedor que me proporciona atención, tratamientos o que me realiza exámenes, a la Junta de Farmacia de Ohio (Ohio State Board of Pharmacy), al Departamento de Trabajo y Servicios Familia de Ohio
(Ohio Department of Job and Family Services) y a la Comisión de Servicios de Rehabilitación de Ohio (Ohio Rehabilitation Services Commission) a divulgar información médica, psicológica, psiquiátrica, farmacéutica, profesional y social. Comprendo
que esto puede incluir información de identificación personal que casualmente o históricamente está relacionada con mis lesiones físicas o mentales y que son relevantes para las cuestiones necesarias para la gestión de mi reclamo ante la BWC,
la Comisión Industrial de Ohio (Industrial Commission of Ohio), el empleador que figura en este reclamo, la organización de atención administrada del empleador y los representantes autorizados. Mis anteriores o futuras demandas BWC pueden
afectar las decisiones tomadas para este reclamo. La correcta administración del presente reclamo puede requerir que la BWC comparta información sobre los reclamos con los empleadores que aquí constan (o sus representantes autorizados) y/o mi
representante autorizado para todos y cada uno los reclamos anteriores o futuros. La información divulgada sobre los reclamos probablemente incluya cualquier registro que se conserve entre mis archivos de reclamos.
Firma del empleado lesionado
Fecha
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Número de teléfono del trabajo
16
(
)
(
)
1
Dirección de residencia: la dirección donde usted vive; incluya el
El trabajador lesionado abandonó el trabajo primero debido
número de departamento, si corresponde.
a la enfermedad ocupacional.
Si la oficina de correos no reparte el correo a la dirección
Introduzca esta como fecha en que contrajo la enfermedad
de residencia, mencione la dirección postal donde recibe la
ocupacional.
correspondencia.
9
Para reclamos por fallecimiento, ingrese la fecha de fallecimiento
2
Nombre del departamento: Ingrese el departamento donde
del trabajador lesionado.
normalmente se presenta a trabajar.
10
Ultima fecha en que trabajó: Ingrese el último día trabajado como
3
Tasa salarial: Ingrese la tasa de remuneración y, a continuación,
resultado de dicha lesión o enfermedad ocupacional.
seleccione la frecuencia con la que la recibe. (Si la tasa de
11
Fecha en que se reincorporó al trabajo: Ingrese la fecha en que se
remuneración que se informa no es por hora, informe el
reincorporó al trabajo luego de la lesión o enfermedad ocupacional.
importe bruto.)
12
Estado en donde se lo contrató: Ingrese el estado en el que el
Si perderá ocho o más días de trabajo, la BWC necesita la
empleador que se menciona en esta solicitud lo contrató.
información sobre el salario de las 52 semanas previas a la
fecha de la lesión.
13
Fecha en que se notificó al empleador: Ingrese la fecha en que
notificó al empleador respecto de la lesión, la enfermedad
4
¿Qué días de la semana trabaja por lo general? ¿Cuáles son sus
ocupacional o el fallecimiento.
horarios habituales de trabajo? Ingrese los días y horas en que
normalmente trabaja.
14
Estado en donde se lo supervisó: Ingrese el estado en el que
Si los días trabajados varían de una semana a otra, anote
empleador que se menciona en esta solicitud lo supervisó.
las horas que trabaja en una semana promedio.
15
Descripción del accidente: Describa en detalle los sucesos que
5
Salarios: Si ha recibido salarios durante una incapacidad, explíquelo.
provocaron la lesión, la enfermedad ocupacional o el fallecimiento.
6
Ocupación o cargo: Ingrese el tipo de ocupación o cargo al momento
Tipo de lesión/enfermedad y parte(s) del cuerpo afectada(s):
de ocurrir la lesión, la enfermedad ocupacional o el fallecimiento.
Describa la naturaleza de la lesión, la enfermedad ocupacional o
el fallecimiento. Indique qué partes del cuerpo sufrieron la lesión
7
Nombre del empleador: Ingrese el nombre de su empleador al
o se vieron afectadas o fueron la causa del fallecimiento.
momento de ocurrir la lesión, la enfermedad ocupacional o el
fallecimiento.
Ejemplos:
Laceración del primer dedo del pie, el pie izquierdo;
8
Fecha de la lesión/la enfermedad: Ingrese la fecha en que se
Esguince en la parte baja izquierda de la espalda; etc.
lesionó o, si contrajo una enfermedad ocupacional, determine
qué fue lo más reciente que le sucedió de lo que se menciona a
16
Firma del trabajador lesionado (solo para empleados lesionados):
continuación:
Lea la Solicitud de los beneficios/Divulgación de la información
Un proveedor médico diagnosticó la enfermedad
médica antes de firmar y fechar este formulario.
ocupacional;
Le realizaron el primer tratamiento médico;
Informe inicial de lesión,
enfermedad ocupacional o fallecimiento (FROI)
Instrucciones
Para acelerar su reclamo, este formulario se puede completar y enviar en línea, en www.bwc.ohio.gov.
Si envía la copia impresa, complete este formulario tanto como sea posible para reducir el tiempo que la Agencia de
Indemnización de los Trabajadores (Bureau of Workers Compensation, BWC) necesita para determinar el reclamo.
Si completa este formulario en su primera visita al proveedor médico, dicho proveedor debe completar la sección sobre
la información del tratamiento. Luego, el proveedor puede podrá presentar el Informe inicial de lesión, enfermedad
ocupacional o fallecimiento (First Report of an Injury, Occupational Disease or Death, FROI) a la organización de atención
administrada (managed care organization, MCO).
También debe informar esta lesión a su empleador.
¿Dónde encuentro la copia impresa del FROI?
Para trabajadores lesionados cuyo empleador está autoasegurado: Envíe el formulario a su empleador autoasegurado. Si no
está seguro acerca de si su empleador está autoasegurado, pregúnteselo a su empleador.
servicio al
Para todos los demás trabajadores lesionados: Envíe el formulario por fax a 1-866-336-8352 o envíelo a su oficina de
cliente local de la BWC.
Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
N.º de seguro social
Estado civil
Fecha de nacimiento
 Soltero
Dirección postal residencial
Número de dependientes
Sexo
 Casado
1
 Masculino
 Femenino
 Divorciado
Nombre del departamento
Ciudad
Estado
Cód. postal de 9 dígitos
País, si es dif. a EE. UU.
 Separado
2
 Viudo
Tasa salarial
 Hora
 Mes
 Semana
¿Qué días de la semana trabaja por lo general?
Horario de trabajo habitual
3
4
$________________ Por:
 Año
 Otro:_____________
De ____ a ____
 Dom
 Lun
 Mar
 Mié
 Jue
 Vie
 Sáb
4
¿Le han ofrecido o espera recibir el pago o el salario por este reclamo de cualquier fuente que no sea la
Ocupación o nombre del trabajo
5
6
Agencia de Indemnización de los Trabajadores de Ohio?
 SÍ
 NO En caso afirmativo, explíquelo.
Nombre del empleador
7
Dirección postal (número y calle de la ciudad o pueblo, estado, código postal y condado)
Ubicación, si es diferente a la dirección postal
¿El lugar en que ocurrió el accidente o la exposición fue en las instalaciones del empleador?
 SÍ
 NO
En caso negativo, proporcione el lugar del accidente, la dirección, la ciudad, el estado y el código postal.
Fecha de la lesión/la
En caso de un accidente fatal,
Hora en que el empleado comenzó a
Última fecha en que trabajó
Fecha en que se reincorporó
Hora de la lesión
8
9
10
enfermedad
proporcione la fecha de fallecimiento
trabajar _________  a. m.  p. m.
al trabajo
__________
 a. m.  p. m.
Fecha de contratación
Estado en que se lo contrató
Fecha en que se notificó al
Estado en que se lo supervisó
11
12
13
empleador
Descripción del accidente (Describa la secuencia de sucesos que
14
Tipo de lesión/enfermedad y parte(s) del cuerpo afectada(s)
15
directamente provocaron la lesión o la enfermedad o el fallecimiento del empleado)
(por ej., esguince en la parte baja izquierda de la espalda, etc.)
Divulgación de la información sobre la solicitud de los beneficios – Presento un reclamo de conformidad con la Ley ante la Agencia de Indemnización de los Trabajadores de Ohio (Ohio Bureau of Workers’ Compensation Act) por lesiones
relacionadas con el trabajo que yo no me autoinfligí. Afirmo que elijo recibir la indemnización y los beneficios de conformidad con la Ley de indemnización de los Trabajadores de Ohio respecto de mi reclamo y renuncio a mi derecho a solicitar y recibir
la indemnización y los beneficios de acuerdo con las leyes de cualquier otro estado para este reclamo. Solicito el pago de la indemnización y/o los beneficios médicos según sea aceptable y autorizo que se efectúe el pago directo a mis proveedores
médicos. Doy mi permiso y autorizo a cualquier proveedor que me proporciona atención, tratamientos o que me realiza exámenes, a la Junta de Farmacia de Ohio (Ohio State Board of Pharmacy), al Departamento de Trabajo y Servicios Familia de Ohio
(Ohio Department of Job and Family Services) y a la Comisión de Servicios de Rehabilitación de Ohio (Ohio Rehabilitation Services Commission) a divulgar información médica, psicológica, psiquiátrica, farmacéutica, profesional y social. Comprendo
que esto puede incluir información de identificación personal que casualmente o históricamente está relacionada con mis lesiones físicas o mentales y que son relevantes para las cuestiones necesarias para la gestión de mi reclamo ante la BWC,
la Comisión Industrial de Ohio (Industrial Commission of Ohio), el empleador que figura en este reclamo, la organización de atención administrada del empleador y los representantes autorizados. Mis anteriores o futuras demandas BWC pueden
afectar las decisiones tomadas para este reclamo. La correcta administración del presente reclamo puede requerir que la BWC comparta información sobre los reclamos con los empleadores que aquí constan (o sus representantes autorizados) y/o mi
representante autorizado para todos y cada uno los reclamos anteriores o futuros. La información divulgada sobre los reclamos probablemente incluya cualquier registro que se conserve entre mis archivos de reclamos.
Firma del empleado lesionado
Fecha
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Número de teléfono del trabajo
16
(
)
(
)
1
Dirección de residencia: la dirección donde usted vive; incluya el
El trabajador lesionado abandonó el trabajo primero debido
número de departamento, si corresponde.
a la enfermedad ocupacional.
Si la oficina de correos no reparte el correo a la dirección
Introduzca esta como fecha en que contrajo la enfermedad
de residencia, mencione la dirección postal donde recibe la
ocupacional.
correspondencia.
9
Para reclamos por fallecimiento, ingrese la fecha de fallecimiento
2
Nombre del departamento: Ingrese el departamento donde
del trabajador lesionado.
normalmente se presenta a trabajar.
10
Ultima fecha en que trabajó: Ingrese el último día trabajado como
3
Tasa salarial: Ingrese la tasa de remuneración y, a continuación,
resultado de dicha lesión o enfermedad ocupacional.
seleccione la frecuencia con la que la recibe. (Si la tasa de
11
Fecha en que se reincorporó al trabajo: Ingrese la fecha en que se
remuneración que se informa no es por hora, informe el
reincorporó al trabajo luego de la lesión o enfermedad ocupacional.
importe bruto.)
12
Estado en donde se lo contrató: Ingrese el estado en el que el
Si perderá ocho o más días de trabajo, la BWC necesita la
empleador que se menciona en esta solicitud lo contrató.
información sobre el salario de las 52 semanas previas a la
fecha de la lesión.
13
Fecha en que se notificó al empleador: Ingrese la fecha en que
notificó al empleador respecto de la lesión, la enfermedad
4
¿Qué días de la semana trabaja por lo general? ¿Cuáles son sus
ocupacional o el fallecimiento.
horarios habituales de trabajo? Ingrese los días y horas en que
normalmente trabaja.
14
Estado en donde se lo supervisó: Ingrese el estado en el que
Si los días trabajados varían de una semana a otra, anote
empleador que se menciona en esta solicitud lo supervisó.
las horas que trabaja en una semana promedio.
15
Descripción del accidente: Describa en detalle los sucesos que
5
Salarios: Si ha recibido salarios durante una incapacidad, explíquelo.
provocaron la lesión, la enfermedad ocupacional o el fallecimiento.
6
Ocupación o cargo: Ingrese el tipo de ocupación o cargo al momento
Tipo de lesión/enfermedad y parte(s) del cuerpo afectada(s):
de ocurrir la lesión, la enfermedad ocupacional o el fallecimiento.
Describa la naturaleza de la lesión, la enfermedad ocupacional o
el fallecimiento. Indique qué partes del cuerpo sufrieron la lesión
7
Nombre del empleador: Ingrese el nombre de su empleador al
o se vieron afectadas o fueron la causa del fallecimiento.
momento de ocurrir la lesión, la enfermedad ocupacional o el
fallecimiento.
Ejemplos:
Laceración del primer dedo del pie, el pie izquierdo;
8
Fecha de la lesión/la enfermedad: Ingrese la fecha en que se
Esguince en la parte baja izquierda de la espalda; etc.
lesionó o, si contrajo una enfermedad ocupacional, determine
qué fue lo más reciente que le sucedió de lo que se menciona a
16
Firma del trabajador lesionado (solo para empleados lesionados):
continuación:
Lea la Solicitud de los beneficios/Divulgación de la información
Un proveedor médico diagnosticó la enfermedad
médica antes de firmar y fechar este formulario.
ocupacional;
Le realizaron el primer tratamiento médico;
Instrucciones para completar
(continuación)
Nombre del proveedor de atención médica
Número de teléfono
Número de fax
Fecha del tratamiento inicial
(
)
(
)
Dirección
Ciudad
Estado Código postal de 9 dígitos
Diagnóstico(s): Incluya el(los) código(s) de ICD
1
2
¿El incidente hará que el trabajador lesionado pierda ocho o más
¿La lesión está causalmente relacionada con un incidente industrial?
No
días de trabajo?
No
Código E
3
Número de 11 dígitos del proveedor de la BWC
Fecha
4
Firma del proveedor de atención médica
5
Indique el diagnóstico y los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) para las afecciones
1
tratadas como consecuencia de la lesión.
Indique la opinión médica del proveedor tratante acerca de que la lesión sufrida está causalmente relacionada con el
2
incidente industrial, que la lesión podría ser el resultado del método (la forma) del accidente, según lo descrito por el
trabajador lesionado. Debe quedar claro que el diagnóstico se produjo con total probabilidad como resultado de la lesión.
3
Proporcionar un código E válido nos permitirá determinar el tipo de reclamo de manera más rápida y eficiente.
Introduzca el número de proveedor de 11 dígitos del médico o del proveedor de atención médica asignado por la BWC.
4
Firma del proveedor de atención médica que completa este formulario.
5
1
El empleador está autoasegurado
Número de póliza del empleador
Marcar
El trabajador lesionado es propietario/socio/miembro de la empresa
si
Número de teléfono
Número de fax
Dirección de correo electrónico
Número de identificación federal Número de manual
2
(
)
(
)
¿El empleado fue hospitalizado como paciente internado?
No
¿El empleado recibió tratamiento en la sala de emergencias?
No
Si se le proporcionó tratamiento fuera del lugar de trabajo, proporcione el nombre de la institución, la dirección, la ciudad, el estado y el código postal
Exclusivo para empleadores autoasegurados
Certificación: El empleador
Rechazo: El empleador
Aclaración: El empleador aclara
certifica que los hechos en esta
rechaza la validez de este reclamo
3
4
y autoriza el reclamo por la(s) siguiente(s)
solicitud son correctos y válidos.
por la(s) razón(es) que se menciona(n) a continuación:
5
condición(es):
Empleador: firma y cargo
Fecha
Número del caso de OSHA
6
Ingrese el número de póliza de la BWC asignado del
Los empleadores autoasegurados que elijan aclarar la
1
5
empleador, que se encuentra en el certificado de
certificación pueden usar el espacio proporcionado.
cobertura de la BWC.
Agregue más hojas, si es necesario.
Ingrese el código de cuatro dígitos que indica la
Si se trata de una lesión que se debe informar según
2
6
clasificación de trabajo del trabajador lesionado.
la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional
• Si no conoce el número de manual del trabajador
(Occupational Safety and Health Administration, OSHA),
lesionado, llame al 1-800-644-6292 y siga las
incluya el número de caso asignado por el empleador.
indicaciones.
Este formulario cumple los requisitos de la norma 301
de la OSHA. Puede usarlo en lugar de la norma 301 de
3
Si elige la certificación y la BWC autoriza el reclamo,
la OSHA al informar las lesiones y enfermedades que
la BWC lo pagará de forma rápida. Los empleadores
se pueden registrar ante el gobierno federal.
que certifican un reclamo renuncian tanto al aviso
de recepción como al aviso de primera orden de
Nota:
indemnización.
Si su empleado perderá ocho o más días de trabajo, la BWC
necesita la información sobre el salario de las 52 semanas
4
Si elige el rechazo, utilice el espacio proporcionado
previas a la fecha de la lesión. Envíe la información sobre
para enumerar los motivos de dicho rechazo. Agregue
el salario mediante informes de nómina del empleador,
más hojas, si es necesario.
la declaración de salarios (Formulario de la BWC del
Informe del empleador sobre las ganancias del empleado),
formularios W-2, etc.
Informe inicial de lesión,
enfermedad ocupacional o fallecimiento
ADVERTENCIA:
Al firmar este formulario:
• Elijo recibir solo la indemnización y/o los beneficios que se proporcionan para el presente reclamo, de conformidad con las leyes de indemnización de
Toda persona que obtenga una indemnización de
los trabajadores de Ohio;
parte de la BWC o de empleadores autoasegurados
• Renuncio y cedo mi derecho a recibir la indemnización y los beneficios de conformidad con las leyes de indemnización de los trabajadores de otro
mediante la tergiversación o el ocultamiento de los
estado por causa de una lesión o enfermedad ocupacional o el fallecimiento como consecuencia de una lesión o una enfermedad ocupacional por la que
presento este reclamo;
hechos, declaraciones falsas o la aceptación de una
• Estoy de acuerdo en que no presenté ni presentaré un reclamo en otro estado por la lesión o enfermedad ocupacional o el fallecimiento como
indemnización a la que no tiene derecho, queda
consecuencia de una lesión o enfermedad ocupacional por la que presento este reclamo;
sujeta a un proceso penal por el delito de fraude.
• Confirmo que no he recibido ninguna indemnización y/o beneficios de conformidad con las leyes de indemnización de los trabajadores de otro estado por este reclamo
y que notificaré a la BWC de manera inmediata luego de recibir cualquier tipo de indemnización o beneficios de parte de cualquier fuente por este reclamo.
(Cód. de Reglamento 2913.48)
Estado civil
Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
N.º de seguro social
Fecha de nacimiento
Soltero
Casado
Cantidad de dependientes
Dirección postal residencial
Sexo
Divorciado
Masculino
Femenino
Separado
Nombre del departamento
Ciudad
Estado
Cód. postal de 9 dígitos
País, si es diferente a EE. UU.
Viudo
Tasa salarial
¿Qué días de la semana trabaja por lo general?
Horario de trabajo habitual
Hora
Mes
Semana
$
Por:
Dom
Lun
Mar
Mié
Jue
Vie
Sáb De
a
Año
Otro
¿Le han ofrecido o espera recibir el pago o el salario por este reclamo de cualquier fuente que no sea la Agencia de
Ocupación o cargo
Indemnización de los Trabajadores de Ohio?
No En caso afirmativo, explique.
Nombre del empleador
Dirección postal (número y calle, ciudad o pueblo, estado, código postal y condado)
Ubicación, si fuera diferente a la dirección postal
¿El lugar en que ocurrió el accidente o la exposición fue en las instalaciones del empleador?
No
(En caso negativo, proporcione el lugar del accidente, la dirección, la ciudad, el estado y el código postal)
Hora de la lesión
Si es fatal, proporcione
Ultima fecha en
Fecha en que se
Hora en que el trabajador comenzó
Fecha de la lesión/
la hora de fallecimiento
que trabajó
reincorporó al trabajo
enfermedad
a. m.
p. m.
a trabajar
a. m.
p. m.
Estado en donde se lo supervisó
Fecha de contratación
Estado en que se lo contrató
Fecha en que se notificó al empleador
Descripción del accidente (Describa la secuencia de sucesos que directamente
Tipo de lesión/enfermedad y parte(s) del cuerpo afectada(s)
provocaron la lesión o la enfermedad o el fallecimiento del empleado).
(Por ejemplo: esguince en la parte baja izquierda de la espalda)
Divulgación de la información sobre la solicitud de los beneficios – De conformidad con la Ley de la Agencia de Indemnización de los Trabajadores de Ohio, presento un reclamo por lesiones relacionadas con el trabajo que no son autoinfligidas.
Afirmo que elijo recibir la indemnización y los beneficios de conformidad con las leyes de indemnización de los trabajadores de Ohio respecto de mi reclamo y renuncio a mi derecho a solicitar y recibir la indemnización y los beneficios de acuerdo con las
leyes de cualquier otro estado para este reclamo. Solicito el pago de la indemnización y/o los beneficios médicos, según sea aceptable, y autorizo que se efectúe el pago directo a mis proveedores médicos. Doy mi permiso y autorizo a cualquier proveedor
que me proporciona atención, tratamientos o que me realiza exámenes, a la Junta de Farmacia de Ohio, al Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de Ohio y a la Comisión de Servicios de Rehabilitación de Ohio a divulgar información médica,
psicológica, psiquiátrica, farmacéutica, profesional y social. Comprendo que esto puede incluir información de identificación personal que casualmente o históricamente está relacionada con mis lesiones físicas o mentales y que son relevantes para las
cuestiones necesarias para la gestión de mi reclamo ante la BWC, la Comisión Industrial de Ohio, el empleador que figura en este reclamo, la organización de atención administrada del empleador y los representantes autorizados. Mis anteriores o futuros
reclamos de la BWC pueden afectar las decisiones tomadas para este reclamo. La correcta administración del presente reclamo puede requerir que la BWC comparta información sobre los reclamos con los empleadores que aquí se mencionan (o sus
representantes autorizados) y/o mi representante autorizado para todos y cada uno los reclamos anteriores o futuros. La información divulgada sobre los reclamos probablemente incluya cualquier registro que se conserve entre mis archivos de reclamos.
Firma del trabajador lesionado
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Número del trabajo
Fecha
(
)
Nombre del proveedor
Fecha del tratamiento inicial
Número de teléfono
Número de fax
(
)
(
)
Dirección
Ciudad
Estado Cód. postal de 9 dígitos
Diagnóstico(s): Incluya el(los) código(s) de ICD
¿El incidente hará que el trabajador lesionado
¿La lesión está causalmente relacionada con un incidente industrial?
No
pierda ocho o más días de trabajo?
No
Número de 11 dígitos del proveedor
Fecha
Código E
de la BWC
Firma del proveedor de atención médica
Número de póliza del empleador
Marcar
El empleador está autoasegurado
si
El trabajador lesionado es propietario/socio/miembro de la empresa
Número de teléfono
Número de fax
Dirección de correo electrónico
Número de identificación federal
Número de manual
(
)
(
)
¿El empleado fue hospitalizado hasta el día siguiente como
¿El empleado recibió tratamiento en la sala de emergencias?
No
No
paciente internado?
Si se le proporcionó tratamiento fuera del lugar de trabajo, proporcione el nombre de la institución, la dirección, la ciudad, el estado y el código postal
Exclusivo para empleadores autoasegurados
Certificación: El empleador
Rechazo: El empleador
Aclaración: El empleador aclara y autoriza el
certifica que los hechos en esta
rechaza la validez de este reclamo por la(s)
reclamo por la(s) siguiente(s) condición(es):
solicitud son correctos y válidos.
razón(es) que se menciona(n) a continuación:
Solo médico
Horas perdidas
Firma y cargo del empleador
Fecha
Número de caso de la OSHA
BWC-1101 (Rev. 6/12/2014)
Este formulario cumple los requisitos de la norma 301 de la OSHA
FROI-1
(Combina C-1, C-2, C-3, C-6, C-50, OD-1, OD-1-22)
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