Form LB-0290S (I-10; I-11; I-12) "Notice of Waiver of Workers' Compensation Benefits for Specific Medical Conditions" - Tennessee (English/Spanish)

What Is Form LB-0290S (I-10; I-11; I-12)?

This is a legal form that was released by the Tennessee Department of Labor and Workforce Development - a government authority operating within Tennessee. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on November 1, 2015;
  • The latest edition provided by the Tennessee Department of Labor and Workforce Development;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form LB-0290S (I-10; I-11; I-12) by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Tennessee Department of Labor and Workforce Development.

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Oficina de Compensación a Trabajadores de Tennesee
220 French Landing Drive, I-B
Nashville, TN 37243-1002
800-332-2667
FORMULARIO COMBINADO I -10, I-11, I-12
COMBINED FORM I-10, FORM I-11, FORM I-12
AVISO DE EXENCIÓN DE BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN A TRABAJADORES PARA
CONDICIONES MÉDICAS ESPECÍFICAS
NOTICE OF WAIVER OF WORKERS’ COMPENSATION BENEFITS
FOR SPECIFIC MEDICAL CONDITIONS
Yo (I), _____________________________________, de (of) _______________________________________
Nombre en letra de molde del Empleado o futuro empleado (Printed name of Employee or prospective employee)
Nombre de Empresa (Business Name)
__________________________________________________________________________________________
Dirección de Correo de la Empresa (Business Mailing Address) Dirección de Calle, si es diferente a la dirección de correo (Street Address, if different than mailing address)
__________________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal (City, State ZIP)
FEIN #
por medio del presente doy notificación voluntaria a la Oficina de Compensación a Trabajadores de mi
exención de beneficios de compensación para:
hereby give voluntary notice to the Bureau of Workers' Compensation of my waiver of compensation benefits
for:
1. Lesiones como resultado de una Condición Cardiaca (se tiene que proporcionar registros
médicos con este formulario)
Injuries resulting from a Heart Condition (must provide medical records with this form)
2. Lesiones como resultado de una Enfermedad (de indole) Ocupacional:
Enfermedad
Injuries resulting from an Occupational Disease: ____________________________________
Disease
3. Lesiones como resultado de Epilepsia
Injuries resulting from Epilepsy.
LB-0290s (REV 11/15)
RDA 10183
Oficina de Compensación a Trabajadores de Tennesee
220 French Landing Drive, I-B
Nashville, TN 37243-1002
800-332-2667
FORMULARIO COMBINADO I -10, I-11, I-12
COMBINED FORM I-10, FORM I-11, FORM I-12
AVISO DE EXENCIÓN DE BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN A TRABAJADORES PARA
CONDICIONES MÉDICAS ESPECÍFICAS
NOTICE OF WAIVER OF WORKERS’ COMPENSATION BENEFITS
FOR SPECIFIC MEDICAL CONDITIONS
Yo (I), _____________________________________, de (of) _______________________________________
Nombre en letra de molde del Empleado o futuro empleado (Printed name of Employee or prospective employee)
Nombre de Empresa (Business Name)
__________________________________________________________________________________________
Dirección de Correo de la Empresa (Business Mailing Address) Dirección de Calle, si es diferente a la dirección de correo (Street Address, if different than mailing address)
__________________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal (City, State ZIP)
FEIN #
por medio del presente doy notificación voluntaria a la Oficina de Compensación a Trabajadores de mi
exención de beneficios de compensación para:
hereby give voluntary notice to the Bureau of Workers' Compensation of my waiver of compensation benefits
for:
1. Lesiones como resultado de una Condición Cardiaca (se tiene que proporcionar registros
médicos con este formulario)
Injuries resulting from a Heart Condition (must provide medical records with this form)
2. Lesiones como resultado de una Enfermedad (de indole) Ocupacional:
Enfermedad
Injuries resulting from an Occupational Disease: ____________________________________
Disease
3. Lesiones como resultado de Epilepsia
Injuries resulting from Epilepsy.
LB-0290s (REV 11/15)
RDA 10183
Especificamente denuncio cualquiera y toda reclamación para beneficios asociados con reclamaciones hechas
por mi o cualquier persona a mi nombre que puedan ocurrir en el futuro.
I specifically waive any and all claims for workers’ compensation benefits related to claims made by me or
anyone else claiming on my behalf which may arise in the future.
____________________________________________________________
Firma del Empleador (Employee’s Signature)
Fecha (Date)
_______________________________________________________________________
Número de Seguro Social (Social Security Number)
LB-0290s (REV 11/15)
RDA 10183
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