Form NWT8891 "Nwt Health Care Plan Temporary Absence Form" - Northwest Territories, Canada (English/French)

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FOR OFFICE USE ONLY
IM-
POUR USAGE INTERNE SEULEMENT
NWT HEALTH CARE PLAN
RÉGIME D’ASSURANCE-MALADIE DES TNO
TEMPORARY ABSENCE FORM
FORMULAIRE D’ABSENCE TEMPORAIRE
Health Services Administration
Administration des services de santé
Department of Health and Social Services
Ministère de la Santé et des services sociaux
Bag #9, Inuvik, NT X0E 0T0
Sac postal 9, Inuvik NT X0E 0T0
Toll-free: 1-800-661-0830 • Phone: (867) 777-7400
Sans frais : 1-800-661-0830 • Téléphone : 867-777-7400
Fax: (867) 777-3197 • Email: healthcarecard@gov.nt.ca
Télécopieur : 867-777-3197 • Courriel : healthcarecard@gov.nt.ca
Note: You only need to complete this form if you will be out of the NWT for
Note : Vous ne devez remplir ce formulaire que si vous prévoyez être absent
MORE THAN 3 MONTHS
des TNO pour PLUS DE 3 MOIS.
The personal health information on this form is being collected in accordance
Les renseignements médicaux personnels demandés dans ce formulaire sont
with the Health Information Act (HIA) and will be used to determine continued
recueillis en vertu de la Loi sur les renseignements sur la santé. Ils serviront
eligibility for the NWT Health Care Plan. This information is protected by the
à déterminer l’admissibilité au régime d’assurance-maladie des TNO. Ces
privacy provisions under the HIA and will not be used or disclosed unless
renseignements sont protégés conformément aux dispositions sur la protection
de la vie privée de la Loi sur les renseignements sur la santé, et ils ne seront ni
allowed or required by the HIA or any other Act. If you have any questions
about the collection or use of this information, contact the Manager, Health
utilisés ni divulgués sauf autorisation ou obligation en vertu de cette loi ou de
Care Eligibility at 1-800-661-0830.
toute autre loi. Si vous avez des questions à cet effet, contactez le gestionnaire
des programmes d’admissibilité aux soins de santé en composant le
1-800-661-0830.
A. Registrant Information
A. Renseignements sur le demandeur
Last Name
First Name
Middle Name
Nom de famille
Prénom
Second prénom
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
NWT Health Care Card Number
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO
Spouse/Dependent Information: Please provide Name/Date of Birth/Health Care Number of family members if they will be living with you during your
temporary absence.
Information sur le conjoint et les personnes à charge : Veuillez fournir le nom, la date de naissance et le numéro d’assurance-maladie des membres de
votre famille qui résideront avec vous pendant votre absence temporaire.
Last Name
Given Name(s) (First and Middle)
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
Health Care Number
Nom de famille
Prénom(s) (premier et second)
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
Numéro d’assurancemaladie
NWT8891/0619
1 of / de 3
FOR OFFICE USE ONLY
IM-
POUR USAGE INTERNE SEULEMENT
NWT HEALTH CARE PLAN
RÉGIME D’ASSURANCE-MALADIE DES TNO
TEMPORARY ABSENCE FORM
FORMULAIRE D’ABSENCE TEMPORAIRE
Health Services Administration
Administration des services de santé
Department of Health and Social Services
Ministère de la Santé et des services sociaux
Bag #9, Inuvik, NT X0E 0T0
Sac postal 9, Inuvik NT X0E 0T0
Toll-free: 1-800-661-0830 • Phone: (867) 777-7400
Sans frais : 1-800-661-0830 • Téléphone : 867-777-7400
Fax: (867) 777-3197 • Email: healthcarecard@gov.nt.ca
Télécopieur : 867-777-3197 • Courriel : healthcarecard@gov.nt.ca
Note: You only need to complete this form if you will be out of the NWT for
Note : Vous ne devez remplir ce formulaire que si vous prévoyez être absent
MORE THAN 3 MONTHS
des TNO pour PLUS DE 3 MOIS.
The personal health information on this form is being collected in accordance
Les renseignements médicaux personnels demandés dans ce formulaire sont
with the Health Information Act (HIA) and will be used to determine continued
recueillis en vertu de la Loi sur les renseignements sur la santé. Ils serviront
eligibility for the NWT Health Care Plan. This information is protected by the
à déterminer l’admissibilité au régime d’assurance-maladie des TNO. Ces
privacy provisions under the HIA and will not be used or disclosed unless
renseignements sont protégés conformément aux dispositions sur la protection
de la vie privée de la Loi sur les renseignements sur la santé, et ils ne seront ni
allowed or required by the HIA or any other Act. If you have any questions
about the collection or use of this information, contact the Manager, Health
utilisés ni divulgués sauf autorisation ou obligation en vertu de cette loi ou de
Care Eligibility at 1-800-661-0830.
toute autre loi. Si vous avez des questions à cet effet, contactez le gestionnaire
des programmes d’admissibilité aux soins de santé en composant le
1-800-661-0830.
A. Registrant Information
A. Renseignements sur le demandeur
Last Name
First Name
Middle Name
Nom de famille
Prénom
Second prénom
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
NWT Health Care Card Number
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO
Spouse/Dependent Information: Please provide Name/Date of Birth/Health Care Number of family members if they will be living with you during your
temporary absence.
Information sur le conjoint et les personnes à charge : Veuillez fournir le nom, la date de naissance et le numéro d’assurance-maladie des membres de
votre famille qui résideront avec vous pendant votre absence temporaire.
Last Name
Given Name(s) (First and Middle)
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
Health Care Number
Nom de famille
Prénom(s) (premier et second)
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
Numéro d’assurancemaladie
NWT8891/0619
1 of / de 3
B. Reason for Absence
B. Raison de l’absence
Medical
Snowbird
High Performance Athlete
Médicale
Touriste hivernant
Athlète de haut niveau
Work
School
Other
Travail
Études
Autre
Attach supporting documents listed on back of form.
Veuillez joindre les documents indiqués au dos du formulaire.
Date Leaving NWT (mm/dd/yyyy)
Date You Anticipate Returning to NWT (mm/dd/yyyy)**
Date de départ des TNO (mm/jj/aaaa)
Date de retour prévue aux TNO (mm/jj/aaaa)**
Permanent NWT Address
Adresse permanente aux TNO
Home Phone Number
Cell Phone Number
Email Address
N
de tél. à la maison
N
de tél. cellulaire
Adresse de courriel
o
o
Temporary Out of Territory Address and Phone Number
Adresse temporaire et numéro de téléphone à l’extérieur des TNO
** Please send in copies of your airline boarding passes or gas receipts to show when you have returned to the NWT.
** Veuillez nous envoyer copie de vos cartes d’embarquement de compagnie aérienne ou de vos reçus d’achat d’essence pour nous confirmer à quel moment
vous êtes revenu(e) aux TNO.
C. Declaration
C. Déclaration
I confirm that:
Je confirme ce qui suit :
• I make the NWT my primary place of residence;
• Les TNO sont mon lieu de résidence habituel;
• The information that I have given in this application and in the documents
• Les renseignements fournis dans le présent formulaire et les documents
I have provided is true and accurate; and
qui l’accompagnent sont exacts;
• I consent to officials in the Health Services Administration office verifying
• J’autorise les fonctionnaires du bureau de l’Administration des services de
this information with immigration authorities, government departments,
santé à vérifier ces renseignements auprès des services d’immigration, des
and other persons as appropriate.
ministères gouvernementaux et d’autres personnes, suivant les besoins.
I have included the necessary supporting documentation outlined in section D and understand there will be a delay in processing
my form if I have not done so.
J’ai inclus tous les documents nécessaires mentionnés à la Section D et je comprends que le traitement de ma demande pourrait
être ralenti si ce n’était pas le cas.
Signature of
Applicant
Parent
Legal Guardian
X
Signature du
demandeur
parent
tuteur légal
PLEASE PRINT FORM TO SIGN
VEUILLEZ IMPRIMER LE FORMULAIRE POUR LE SIGNER
Signature
Date signed
Date de la signature
Name (please print)
Nom (prière d’écrire en caractères d’imprimerie)
If applicable,
X
Le cas échéant
PLEASE PRINT FORM TO SIGN / VEUILLEZ IMPRIMER LE FORMULAIRE POUR LE SIGNER
Signature of spouse/partner
Date signed
Signature du conjoint
Date de la signature
NOTE: Persons 19 years of age and older must sign the Temporary Absence Form.
Note : Les personnes de 19 ans et plus doivent signer le formulaire d’absence temporaire.
NWT8891/0619
2 of / de 3
D. Important Information
D. Renseignements importants
Supporting documents must be attached to your Temporary Absence Form.
Vous devez joindre les documents pertinents à votre formulaire d’absence
temporaire.
Please include the following documents relevant to your reason for absence
from the NWT:
Veuillez fournir les documents appuyant la raison de votre absence des TNO.
1. Medical
1. Médicale
• Provide a copy of the medical referral or letter from your health care
• Veuillez fournir une copie de la recommandation médicale ou une lettre
provider that includes the length of time you will be absent from the
de votre fournisseur de soins de santé indiquant la période où vous
NWT for medical reasons.
serez absent des TNO pour des raisons médicales.
2. School
2. Études
• Provide a copy of your Conditional Acceptance Letter from the school
• Veuillez fournir une copie de votre lettre d’acceptation conditionnelle
with your course outline or a document from the Registrar’s Office for
de l’établissement concerné accompagnée d’une description du
each semester confirming that you are going to post-secondary school
programme de formation ou d’un document du Bureau du registraire,
full-time (as defined by the school).
pour chaque session de cours, confirmant que vous fréquentez
un établissement postsecondaire à temps plein (tel que défini par
3. Work
l’établissement).
• Provide your employer’s name, address and phone/fax number as a
contact reference.
3. Travail
• Veuillez fournir le nom, l’adresse et le numéro de téléphone ou de
4. High Performance Athletes
télécopieur de votre employeur, à titre de référence.
• Provide documentation showing that you have received a grant from
the Northwest Territories High Performance Athlete Program; or
4. Athlète de haut niveau
• Provide a letter from the National Sporting Organization (NSO) or from
• Veuillez fournir un document montrant que vous avez reçu une bourse
a certified NSO coach.
du Programme de bourses pour les athlètes de haut niveau;
• une lettre de l’organisme national de sport ou de l’entraîneur certifié de
5. Snowbirds
l’association sportive nationale en question.
• Provide a copy of your income tax form (personal financial information
may be blacked-out); and
5. Touriste hivernant
• A statutory declaration affirming that you are physically present in the
• Veuillez fournir une copie de votre formulaire d’impôts (veuillez
NWT for at least 153 days a year and have not established permanent
obscurcir les autres renseignements financiers);
residency elsewhere.
• une attestation officielle affirmant que vous êtes physiquement présent
aux TNO au moins 153 jours par année et que vous n’avez pas établi de
6. Other
résidence permanente ailleurs.
• If you plan on being out of the NWT for an extended period (over three
6. Autre
consecutive months), contact Health Services Administration to ask if
they need documentation to support your Temporary Absence Form.
• Si vous prévoyez vous absenter des TNO pour une période prolongée
(plus de trois mois consécutifs), veuillez communiquer avec le bureau
REMINDER: It is recommended that you get travel insurance if you are going
de l’Administration des services de santé pour vérifier si vous devez
to be outside of the NWT for an extended period for any reason. Your NWT
fournir des documents à l’appui de votre formulaire d’absence
Health Care Card covers you for medically necessary services provided by
temporaire.
a doctor or in a hospital in Canada but does not cover all expenses such as
ground or air ambulance.
RAPPEL : L’assurance-voyage est recommandée si vous prévoyez demeurer
à l’extérieur des TNO pour une période prolongée, peu importe la raison.
Medically necessary services received outside of Canada in an emergency or
Votre carte d’assurance-maladie des TNO couvre uniquement les services
for sudden illness are reimbursed at NWT rates only. You will be responsible
médicalement nécessaires fournis par un médecin ou dans un hôpital du
for the difference.
Canada, mais ne couvre pas toutes les dépenses, comme le transport en
ambulance (sur terre ou dans les airs).
Les soins de santé médicalement nécessaires reçus ailleurs qu’au Canada
dans le cadre d’une situation d’urgence ou à la suite d’une maladie soudaine
sont remboursés selon les tarifs en vigueur aux TNO. Vous devrez payer la
différence.
If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601. / Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601.
NWT8891/0619
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