"Personal Financial Statement" - Hawaii

Personal Financial Statement is a legal document that was released by the Hawaii Department of Agriculture - a government authority operating within Hawaii.

Form Details:

  • Released on May 1, 2018;
  • The latest edition currently provided by the Hawaii Department of Agriculture;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Hawaii Department of Agriculture.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Personal Financial Statement" - Hawaii

185 times
Rate (4.5 / 5) 11 votes
Personal Financial Statement 
A  complete  and  signed  Personal  Financial  Statement  is  required  for  each  applicant/guarantor.  
Please fill out completely and if none please indicate as such, do not leave blank. 
 
 
Names (First MI Last):  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Business Name:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Address:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Financial Statement Schedules  
Schedule 1: Cash on Hand and in Bank 
Account 
Account Owner 
Name of Bank 
Account 
Current Balance 
Description 
Number 
($)  
Cash on Hand 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                     Total     
 
 
 
Schedule 2: Publicly Traded Investments‐stocks, bonds, mutual funds, 401k, IRAs 
Account 
Account Owner 
Shares/Amount 
Retirement 
Current Value 
Description 
Account Y/N 
($)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                     Total     
 
 
 
Schedule 3: Vehicles 
Year 
Make 
Model 
Mileage 
Current Value 
($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
          Total       
 
 
Page 1 (rev. 5/2018) 
 
Personal Financial Statement 
A  complete  and  signed  Personal  Financial  Statement  is  required  for  each  applicant/guarantor.  
Please fill out completely and if none please indicate as such, do not leave blank. 
 
 
Names (First MI Last):  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Business Name:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Address:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Financial Statement Schedules  
Schedule 1: Cash on Hand and in Bank 
Account 
Account Owner 
Name of Bank 
Account 
Current Balance 
Description 
Number 
($)  
Cash on Hand 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                     Total     
 
 
 
Schedule 2: Publicly Traded Investments‐stocks, bonds, mutual funds, 401k, IRAs 
Account 
Account Owner 
Shares/Amount 
Retirement 
Current Value 
Description 
Account Y/N 
($)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                     Total     
 
 
 
Schedule 3: Vehicles 
Year 
Make 
Model 
Mileage 
Current Value 
($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
          Total       
 
 
Page 1 (rev. 5/2018) 
 
Schedule 4:  Real Estate 
Address or TMK 
Owner and 
Balance of 
Lender(s) 
Current Value  
tenancy type 
Mortgage(s)
($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                     Total     
 
 
 
Schedule 5: Machinery and Equipment 
Item/Description 
Make 
Model 
Age 
Current Value 
($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                      Total       
 
 
Schedule 6: Other Assets‐Accounts Receivable, Notes Receivable, Inventory, Cash‐value Life 
insurance, partnerships, personal property 
Property Description 
Name registered In 
Current Value ($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
              Total     
 
 
 
Schedule A: Revolving Credit‐credit cards, credit lines 
To whom 
Description 
Commitment 
Monthly 
Current Balance 
Payable 
Amount 
Payment  
($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                       Total       
 
 
 
 
Page 2 (rev. 5/2018) 
 
Schedule B: Installment Loans‐Vehicle, tractor/equipment, other 
To whom 
Description 
Monthly 
Current Balance 
Payable 
Payment 
($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                    Total     
 
 
 
Schedule C: Other Liabilities‐contract debts, contingent debts unpaid taxes, lawsuits, etc. 
To whom 
Description 
Monthly 
Current Balance 
Payable 
Payment 
($) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                  Total     
 
 
 
 
 
 
Applicant Financial Statement 
Assets of Borrower 
Amount ($) 
Liabilities of Borrower 
Amount ($) 
Cash in Bank Accounts 
Revolving Credit (Schedule A)
 
 
(Schedule 1) 
Publicly Traded Investments 
Total Installment Loans (Schedule B) 
 
 
(Schedule 2) 
Vehicles (Schedule 3) 
Total Other Liabilities (Schedule C)
 
 
Real Estate (Schedule 4) 
 
 
Machinery and Equip. 
 
 
(Schedule 5) 
Other Assets (Schedule 6) 
 
 
Total Assets 
 
Total Liabilities 
 
 
 
 
 
 
                                     
 
Net Worth  
 
 
 
 
 
 
Page 3 (rev. 5/2018) 
 
NON‐FARM INCOME (Annual) 
Applicant 
($) 
Co‐Applicant 
($) 
Salary 
 
Salary 
 
Dividends/Interest 
 
Dividends/Interest 
 
Rental Income 
 
Rental Income 
 
Alimony/Child Support 
 
Alimony/Child 
 
Support 
Other Business Income 
 
Other Business 
 
Income 
Other Sources 
 
Other Sources 
 
Total Annual Income 
 
Total Annual Income 
 
 
General Information: 
1.) Have you ever been involved with any bankruptcy? (If “Yes” explain) 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
2.) Have you ever been convicted of a felony? (If “Yes” explain) 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
3.) Are you a defendant in any legal action? (If “Yes” explain) 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
The forgoing is submitted for the purpose of procuring, establishing and maintaining credit with 
in behalf of the undersigned persons, firms or corporations in whose behalf the undersigned 
may, either severally or jointly with others, execute a guaranty in you favor.  The undersigned 
warrants that this financial statement is true and correct and that you may consider this 
statement as continuing to be true and correct until written notice of change is given to you by 
the undersigned.  The undersigned further warrants that ownership of any assets listed herein 
will not be transferred, either into joint tenancy or otherwise, to another person while amounts 
are still owing to the State.  
In addition to the foregoing, I authorize the State to make any inquiries about my finances, 
income, employment, credit references they feel are necessary from time to time. 
 
   
 
 
 
 
 
  Date:__________ 
Applicant/Guarantor Signature:
    
 
 
 
 
  Date:__________ 
Co‐Applicant/Co‐Guarantor Signature:
Page 4 (rev. 5/2018) 
 
Page of 4