Formulario U-3E (BWC-7614) "Solicitud Para La Exencion De La Cobertura De La Indemnizacion De Los Trabajadores De Ohio Y Renuncia De Los Beneficios" - Ohio (Spanish)

Qué es Formulario U-3E (BWC-7614)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Ohio Bureau of Workers' Compensation, una autoridad gubernamental que opera dentro de Ohio. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 22 de agosto de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Ohio Bureau of Workers' Compensation;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario U-3E (BWC-7614) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Ohio Bureau of Workers' Compensation.

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Solicitud para
la Exención de la Cobertura de
la Indemnización de los Trabajadores
de Ohio y Renuncia de los Beneficios
Deberá completar todas las secciones de este formulario antes de enviarlo a Ohio Bureau of
Workers’ Compensation, Policy Processing, 22nd Floor, 30 W. Spring St., Columbus, OH 43215-
2256. Si el Servicio de Impuestos Internos lo aprueba, puede enviar los formularios federales
4029 y 4361 junto con esta solicitud.
ADVERTENCIA
Este formulario no le garantiza el derecho a una exención de
cualquier otra responsabilidad federal o de impuesto local de Ohio.
El empleador está solicitando una exención del pago de las primas de indemnización por parte de la Agencia de Indemnización
a Trabajadores (Bureau Worker's Compensation, BWC) o contribuciones respecto a cada empleado al completar la sección III de
este formulario. Esto incluye que los empleadores autoasegurados paguen la indemnización y los beneficios directamente. Esta
exención no excluye al empleador de la obligación de pagar el cargo administrativo mínimo correspondiente para mantener
la cobertura activa. El empleador certifica que ha informado a cada empleado que complete la sección III de este formulario
que este último estará renunciando al derecho de recibir los beneficios de la indemnización a los trabajadores. Además, el
empleador y el empleado deberán completar y hacer certificar por el notario las declaraciones juradas adjuntas y enviarlas
junto con la solicitud U-3E. Si hay varios empleados, pueden hacerse copias adicionales.
El empleador está de acuerdo en notificar a la BWC dentro de un plazo de 30 días sobre cualquier incidente que resulte en
que el empleado deje de ser nombrado como miembro del grupo religioso descrito abajo, o que el empleado deje de seguir
las enseñanzas establecidas de este grupo. De la fecha en adelante, el empleador será responsable de todas las primas y
contribuciones. Esto incluye que los empleadores autoasegurados paguen la indemnización y los beneficios directamente.
Sección I - Empleador
(Por favor escriba en letra de molde o a máquina)
Nombre de la empresa
Número de identificación federal
Número de póliza
Nombre del empleador
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Dirección o número de apartado postal
Ciudad, estado, código postal
Firma del empleador
Fecha
Sección II - Grupo religioso
(Por favor escriba en letra de molde o a máquina)
Nombre del grupo religioso
Nombre oficial del grupo
Dirección o número de apartado postal
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Ciudad, estado, código postal
Yo certifico que _________________________________________________________ es un miembro del mencionado grupo religioso y que el
Nombre del empleador
grupo religioso ha existido en todo momento desde el 31 de diciembre de 1950. Como miembros del grupo y seguidores de
las enseñanzas establecidas, nos oponemos concienzudamente a aceptar beneficios de cualquier seguro público o privado
que efectúe pagos en caso de muerte, incapacidad, discapacidad, vejez o jubilación, o efectúe pagos con relación al costo de,
o provea servicios en relación con, el pago de servicios médicos.
Fecha
Firma del obispo
Para uso interno de BWC
Exención aprobada
Exención rechazada
Fecha
Firma del representante autorizado de la BWC
BWC-7614 (22 de agosto de 2019)
Sección III
página 2
U-3E
página 1
Solicitud para
la Exención de la Cobertura de
la Indemnización de los Trabajadores
de Ohio y Renuncia de los Beneficios
Deberá completar todas las secciones de este formulario antes de enviarlo a Ohio Bureau of
Workers’ Compensation, Policy Processing, 22nd Floor, 30 W. Spring St., Columbus, OH 43215-
2256. Si el Servicio de Impuestos Internos lo aprueba, puede enviar los formularios federales
4029 y 4361 junto con esta solicitud.
ADVERTENCIA
Este formulario no le garantiza el derecho a una exención de
cualquier otra responsabilidad federal o de impuesto local de Ohio.
El empleador está solicitando una exención del pago de las primas de indemnización por parte de la Agencia de Indemnización
a Trabajadores (Bureau Worker's Compensation, BWC) o contribuciones respecto a cada empleado al completar la sección III de
este formulario. Esto incluye que los empleadores autoasegurados paguen la indemnización y los beneficios directamente. Esta
exención no excluye al empleador de la obligación de pagar el cargo administrativo mínimo correspondiente para mantener
la cobertura activa. El empleador certifica que ha informado a cada empleado que complete la sección III de este formulario
que este último estará renunciando al derecho de recibir los beneficios de la indemnización a los trabajadores. Además, el
empleador y el empleado deberán completar y hacer certificar por el notario las declaraciones juradas adjuntas y enviarlas
junto con la solicitud U-3E. Si hay varios empleados, pueden hacerse copias adicionales.
El empleador está de acuerdo en notificar a la BWC dentro de un plazo de 30 días sobre cualquier incidente que resulte en
que el empleado deje de ser nombrado como miembro del grupo religioso descrito abajo, o que el empleado deje de seguir
las enseñanzas establecidas de este grupo. De la fecha en adelante, el empleador será responsable de todas las primas y
contribuciones. Esto incluye que los empleadores autoasegurados paguen la indemnización y los beneficios directamente.
Sección I - Empleador
(Por favor escriba en letra de molde o a máquina)
Nombre de la empresa
Número de identificación federal
Número de póliza
Nombre del empleador
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Dirección o número de apartado postal
Ciudad, estado, código postal
Firma del empleador
Fecha
Sección II - Grupo religioso
(Por favor escriba en letra de molde o a máquina)
Nombre del grupo religioso
Nombre oficial del grupo
Dirección o número de apartado postal
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Ciudad, estado, código postal
Yo certifico que _________________________________________________________ es un miembro del mencionado grupo religioso y que el
Nombre del empleador
grupo religioso ha existido en todo momento desde el 31 de diciembre de 1950. Como miembros del grupo y seguidores de
las enseñanzas establecidas, nos oponemos concienzudamente a aceptar beneficios de cualquier seguro público o privado
que efectúe pagos en caso de muerte, incapacidad, discapacidad, vejez o jubilación, o efectúe pagos con relación al costo de,
o provea servicios en relación con, el pago de servicios médicos.
Fecha
Firma del obispo
Para uso interno de BWC
Exención aprobada
Exención rechazada
Fecha
Firma del representante autorizado de la BWC
BWC-7614 (22 de agosto de 2019)
Sección III
página 2
U-3E
página 1
Solicitud para
la Exención de la Cobertura de
la Indemnización de los Trabajadores
de Ohio y Renuncia de los Beneficios
ADVERTENCIA
Este formulario no le garantiza el derecho a una exención de
cualquier otra responsabilidad federal o de impuesto local de Ohio.
El empleador está de acuerdo en notificar a la BWC dentro de un plazo de 30 días sobre cualquier incidente que resulte en
que el empleado deje de ser nombrado como miembro del grupo religioso descrito abajo, o que el empleado deje de seguir
las enseñanzas establecidas de este grupo. De la fecha en adelante, el empleador será responsable de todas las primas y
contribuciones. Esto incluye que los empleadores autoasegurados paguen la indemnización y los beneficios directamente.
Sección III - Empleado
(Por favor escriba en letra de molde o a máquina)
Nombre del empleado
Número de seguro social o formulario 4029 (Si es menor de edad, indique el
número de seguro social del menor y no del padre/tutor firmante.)
Dirección o número de apartado postal
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Ciudad, estado, código postal
Nombre de la empresa
Número de póliza
Nombre del empleado (por favor escriba en letra de molde)
Sección IV - Aprobación del obispo
Yo certifico que _______________________________________ es un miembro del mencionado grupo religioso y goza
Nombre del empleado
de buena estima y sigue los principios de esta religión.
Nombre del obispo (por favor escriba en letra de molde)
Firma del obispo
Fecha
Certifico, mediante mi firma, que tengo la autoridad de ejecutar este documento y que los hechos descritos son verdaderos
y correctos, según mi leal saber y entender. Comprendo que cualquier persona que no garantice ni conserve la cobertura
de indemnización de los trabajadores ni pague todas las primas correspondientes de conformidad con las leyes de Ohio, o
que tergiverse, oculte hechos, o realice declaraciones falsas para obtener la cobertura puede estar sujeto a sanciones civiles,
penales o administrativas.
Firma del empleado
Fecha
Padre/Tutor (deberá firmar en representación de los menores de edad por separado; por favor escriba en letra de molde)
Fecha
Firma del padre/tutor
Para uso interno de BWC
Exención aprobada
Exención rechazada
Firma del representante autorizado de la BWC
Fecha
BWC-7614 (22 de agosto de 2019)
U-3E
página 2
Page of 2