Form SSA-3288-SP Consentimiento Para Divulgar Informacion

What Is SSA Form 3288-SP?

Form SSA-3288-SP, Consentimiento Para Divulgar Información - or the SSA Form 3288-SP - is a form used for authorizing the Social Security Administration (SSA) to release the information from your personal SSA file to a specific individual or group. The document is issued and should be completed in Spanish.

The latest version of the form - also known as the SSA Consent for Release of Information - was released by the SSA in July 2013. The previous editions are obsolete. A printable Form SSA-3288-SP is available for download below or can be found on the SSA website.

Besides a Spanish version, the SSA information release form also has an English version: Form SSA-3288, Consent for Release of Information. Both documents are used for the same purpose but are printed and completed in different languages.

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Administración del Seguro Social
Form Approved
Consentimiento para divulgar información
OMB No. 0960-0566
Instrucciones de uso de este formulario
Llene este formulario solo si usted quiere divulgar a algún tercero o grupo (por ejemplo, a una empresa aseguradora o médico)
información o expedientes referentes a su propia persona, un menor de edad o una persona quien ha sido declarada legalmente
incompetente. Si usted es el padre biológico o adoptivo o guardián legal quien representa a un menor de edad, entonces puede
llenar este formulario para divulgar solo aquellos expedientes del menor de edad que no son los expedientes médicos. Nos
reservamos el derecho de cobrar un honorario por proporcionar la información solicitada, si esta solicitud de divulgación no está
relacionada con ninguno de los programas que estipula la Ley del Seguro Social.
NOTA ACLARATORIA: No llene este formulario para:
• Solicitar, a nombre de un menor de edad, que se divulguen los expedientes médicos. En ese caso, visite su oficina local del
Seguro Social o llame a nuestro número gratis, 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) ni para
• Solicitar información detallada de sus registros de salarios o de su historial de empleo. En ese caso, por favor llene y envíe por
correo general el formulario SSA-7050-F4 (solo disponible en inglés). Puede obtener este formulario, SSA-7050-F4, en su
oficina local del Seguro Social o por Internet en www.ssa.gov/forms/ssa-7050.pdf.
Cómo llenar este formulario
No concederemos su petición a menos que llene todos los blancos requeridos. Indicamos los blancos requeridos con un
asterisco (*). Tampoco concederemos una petición solicitando que se divulguen «cualquier y todos los expedientes» ni tampoco
peticiones de que se divulgue «el expediente en su totalidad». Su solicitud tiene que declarar específicamente qué información
está solicitando y también tiene que firmar y fechar el formulario. Nos reservamos el derecho de cobrar un honorario por
proporcionar la información si esta solicitud de divulgación no está relacionada con ninguno de los programas que estipula la Ley
del Seguro Social.
• Escriba su nombre completo, fecha de nacimiento y número de Seguro Social, junto con el nombre completo fecha de
nacimiento y número de Seguro Social de la persona a nombre de quién usted está solicitando la información.
• Escriba el nombre y dirección del tercero u organización a quién usted quiere que le enviemos la información solicitada.
• Escriba la razón específica por qué quiere que divulguemos la información.
• Haga una marca (X) en el encasillado que aplique al tipo (o a los tipos) de información que quiere que divulguemos, incluso de
qué fecha a qué fecha está solicitando la información, si procede.
• Usted, el padre o guardián legal quien está representando a un menor de edad o una persona quien ha sido declarada
legalmente incompetente, tiene que firmar y fechar este formulario y proporcionar un número de teléfono diurno al cual nos
podamos comunicar.
• Si la información que solicita nos es su propia información, favor de declarar su afinidad o relación legal con la persona para
quién solicita que se divulgue la información. Nos reservamos el derecho de solicitar prueba de afinidad o relación legal.
Form SSA-3288-SP (07-2013)
Página 1
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Administración del Seguro Social
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Consentimiento para divulgar información
OMB No. 0960-0566
Instrucciones de uso de este formulario
Llene este formulario solo si usted quiere divulgar a algún tercero o grupo (por ejemplo, a una empresa aseguradora o médico)
información o expedientes referentes a su propia persona, un menor de edad o una persona quien ha sido declarada legalmente
incompetente. Si usted es el padre biológico o adoptivo o guardián legal quien representa a un menor de edad, entonces puede
llenar este formulario para divulgar solo aquellos expedientes del menor de edad que no son los expedientes médicos. Nos
reservamos el derecho de cobrar un honorario por proporcionar la información solicitada, si esta solicitud de divulgación no está
relacionada con ninguno de los programas que estipula la Ley del Seguro Social.
NOTA ACLARATORIA: No llene este formulario para:
• Solicitar, a nombre de un menor de edad, que se divulguen los expedientes médicos. En ese caso, visite su oficina local del
Seguro Social o llame a nuestro número gratis, 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) ni para
• Solicitar información detallada de sus registros de salarios o de su historial de empleo. En ese caso, por favor llene y envíe por
correo general el formulario SSA-7050-F4 (solo disponible en inglés). Puede obtener este formulario, SSA-7050-F4, en su
oficina local del Seguro Social o por Internet en www.ssa.gov/forms/ssa-7050.pdf.
Cómo llenar este formulario
No concederemos su petición a menos que llene todos los blancos requeridos. Indicamos los blancos requeridos con un
asterisco (*). Tampoco concederemos una petición solicitando que se divulguen «cualquier y todos los expedientes» ni tampoco
peticiones de que se divulgue «el expediente en su totalidad». Su solicitud tiene que declarar específicamente qué información
está solicitando y también tiene que firmar y fechar el formulario. Nos reservamos el derecho de cobrar un honorario por
proporcionar la información si esta solicitud de divulgación no está relacionada con ninguno de los programas que estipula la Ley
del Seguro Social.
• Escriba su nombre completo, fecha de nacimiento y número de Seguro Social, junto con el nombre completo fecha de
nacimiento y número de Seguro Social de la persona a nombre de quién usted está solicitando la información.
• Escriba el nombre y dirección del tercero u organización a quién usted quiere que le enviemos la información solicitada.
• Escriba la razón específica por qué quiere que divulguemos la información.
• Haga una marca (X) en el encasillado que aplique al tipo (o a los tipos) de información que quiere que divulguemos, incluso de
qué fecha a qué fecha está solicitando la información, si procede.
• Usted, el padre o guardián legal quien está representando a un menor de edad o una persona quien ha sido declarada
legalmente incompetente, tiene que firmar y fechar este formulario y proporcionar un número de teléfono diurno al cual nos
podamos comunicar.
• Si la información que solicita nos es su propia información, favor de declarar su afinidad o relación legal con la persona para
quién solicita que se divulgue la información. Nos reservamos el derecho de solicitar prueba de afinidad o relación legal.
Form SSA-3288-SP (07-2013)
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Declaración de la Ley de Confidencialidad
Las sección 205(a) de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autoriza a recopilar esta información. Usaremos esta
información para responder a su solicitud para acceso a nuestros expedientes referentes a usted o para procesar su solicitud de
divulgación de sus expedientes a un tercero. No tiene que proporcionar la información solicitada. El proporcionarnos esta
información es un asunto totalmente voluntario; no obstante, no podemos honrar su solicitud de divulgación de los expedientes u
otra información referente a usted ni a ninguna otra persona u organización sin su consentimiento por escrito. Muy
infrecuentemente usamos la información que nos proporciona para ningún otro propósito que no sea el de responder a las
solicitudes de divulgación de información que se encuentra en los expedientes del Seguro Social. No obstante, La Ley de
Confidencialidad (5 U.S.C. §552a(b)) nos autoriza a divulgar la información que usted nos proporcione en este formulario
cumplimiento con los usos rutinarios que incluyen, pero no se limitan, a lo siguiente:
1. Para permitir que un tercero o una agencia ayuden al Seguro Social a establecer el derecho o cobertura a los beneficios de
Seguro Social;
2. Para tomar decisiones para establecer el derecho a programas similares de mantenimiento de salud e ingresos a nivel federal,
estatal y municipal
3. Para cumplir con los requisitos de las leyes federales que requieren la divulgación de información de los registros de Seguro
Social; y
4. Para facilitar investigaciones estadísticas, auditorias o actividades investigativas necesarias para asegurar la integridad y
mejoría de los programas del Seguro Social.
También es posible que usemos la información que nos proporcione en programas de cotejo de registros por computadora.
Estos programas comparan nuestros registros con los registros que mantienen otras agencias federales, estatales o
municipales. La información de estos programas se puede usar para establecer o verificar el derecho de una persona a participar
en los programas de beneficios financiados o administrados por el gobierno federal y para el reembolso de pagos o deudas
delincuentes bajo estos programas. Tenemos información adicional sobre este formulario, los usos rutinarios de la información y
sobre otros programas de Seguro Social, están disponibles por Internet en
www.segurosocial.gov
o en su oficina local del
Seguro Social.
Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites
Esta recopilación de información cumple con los requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de la Ley de
Reducción de Trámites de 1995. No es requisito que usted conteste estas preguntas a menos que mostremos un número de
control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto. Calculamos que le tomará alrededor de 3 minutos para leer las
instrucciones, recopilar la información y contestar las preguntas. Una vez llene este formulario, envíelo por correo general o
preséntelo personalmente a su oficina local del Seguro Social. Para localizar su oficina local del Seguro Social, visite
nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov. Nuestras oficinas también se encuentran en su guía telefónica o puede
llamar al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Si quiere enviar algún comentario sobre nuestro cálculo de tiempo antes
mencionado, favor de enviarlo a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Envíe solo sus comentarios
relacionados a nuestro cálculo de tiempo que le tomará en llenar la solicitud, favor de no enviar el formulario a esta
dirección.
Form SSA-3288-SP (07-2013)
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Administración del Seguro Social
Form Approved
Consentimiento para divulgar información
OMB No. 0960-0566
Tiene que llenar todos los blancos requeridos. No podemos honrar su solicitud de divulgación de los expedientes, a menos que
haya llenado todos los blancos requeridos. (Indicamos los blancos requeridos con un asterisco (*).)
Atención: Administración del Seguro Social
*Mi nombre completo
*Mi fecha de nacimiento
*Mi número de Seguro Social
(Mes/día/año completo)
Yo doy autorización a la Administración del Seguro Social para que divulgue la información o expedientes relacionados con mi
persona a:
*NOMBRE DE LA PERSONA O DE LA ORGANIZACIÓN:
*DIRECCIÓN DE LA PERSONA O DE LA ORGANIZACIÓN:
*Yo quiero que esta información sea divulgada porque:
Nos reservamos el derecho de cobrar un honorario por proporcionar la información solicitada, si esta solicitud de divulgación no
está relacionada con ninguno de los programas que estipula la Ley del Seguro Social.
*Por favor, divulguen la información solicitada de acuerdo a mis selecciones a seguir:
Tiene que especificar qué información quiere que se divulgue, haciendo una marca en por lo menos un encasillado. Tampoco
concederemos una petición solicitando que se divulguen «cualquier y todos los expedientes» ni tampoco peticiones de que se
divulgue «el expediente en su totalidad». Ni tampoco concederemos una petición de divulgación de expedientes, a menos que
usted especifique de qué fecha a qué fecha está solicitando la información, si procede.
1.
Número de Seguro Social
2.
La cantidad mensual actual de los beneficios de Seguro Social
3.
La cantidad mensual actual de los beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
4.
Las cantidades mensuales de mis beneficios entre las fechas de
hasta
5.
Mis fechas de cobertura de Medicare entre las fechas de
hasta
6.
Mis expedientes médicos de mis reclamaciones entre las fechas de
hasta
Si está solicitando que se divulguen los registros médicos de un menor de edad, no use este formulario. Si este es el
caso, comuníquese con su oficina local del Seguro Social
7.
Todos mis expedientes médicos de mis reclamaciones
8.
Otros expedientes de mis reclamaciones (declare específicamente qué información en sus expedientes está
solicitando que se divulgue, ej., informe médico, solicitud, decisión o cuestionario)
Form SSA-3288-SP (07-2013)
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Yo soy la persona, acerca de quién corresponde la información o expedientes que se solicitan, o el padre o guardián
legal de un menor de edad o el guardián legal de una persona quien ha sido declarada legalmente incompetente. Yo
declaro bajo pena de perjurio (28 CFR § 16.41(d)(2004)) que he examinado toda la información en este formulario, y en
todos los documentos y formularios que adheridos, y que la información es cierta y verdadera a mi mejor entender. Yo
entiendo que cualquier persona que a sabiendas o intencionalmente solicita u obtiene acceso a expedientes
relacionados a otra persona usando pretensiones falsas, lleva consigo la penalidad de hasta $,5000. Yo también
entiendo que tengo que pagar todos los honorarios requeridos para obtener acceso a la información solicitada cuando
el propósito de la petición no está relacionada con los programas que administra el Seguro Social.
*Firma:
*Fecha:
Dirección:
Parentesco (si no es la persona dueña del expediente):
*Número de teléfono diurno:
Necesita firmas de testigos SOLO si la firma aparece con una equis (X). Si se firmó con una equis (X), entonces necesitará la
firma de dos testigos que conocen a la persona que firma y los testigos también tienen que firmar y divulgar sus direcciones
postales completas. Favor de escribir en letra de molde el nombre de la persona que firma con una equis (X) en el espacio que
lee «Firma».
1. Firma del testigo
2. Firma del testigo
Dirección (número de casa, nombre de la calle, ciudad, estado
Dirección (número de casa, nombre de la calle, ciudad, estado
y código postal):
y código postal):
Form SSA-3288-SP (07-2013)
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SSA Form 3288-SP Instructions

Complete Form SSA-3288 when you need to release your Social Security records to an individual or company (e.g. medical institution or insurance company). You cannot use this form to request your employment history or earnings information - fill out Form SSA-7050-F4 (in English) instead.

You also can submit this form on behalf of a minor or legally incompetent adult. If you are a parent or legal guardian of a minor child, fill out this document to release non-medical information only. Visit your local Social Security office or call the toll-free number provided on the form to release medical records of a minor child.

Form SSA-3288 instructions are provided on the first two pages of the form. Moreover, you can find detailed step-by-step completion instructions below. Fill out all fields marked with an asterisk (*), otherwise, the SSA will not be able to process your request.

The instructions for the SSA information release form are as follows:

  1. Enter your or the person to whom the information pertains full name, date of birth, and Social Security number (SSN) in the appropriate fields on the top of the form;
  2. Provide the name and full mailing address of an individual or a company the SSA should deliver your information to;
  3. Specify the exact reason why you need to release information to this individual or company; the SSA may charge you a fee for providing information unrelated to the administration of the Social Security program;
  4. Choose the type of information you want to release by checking the appropriate boxes and specifying the date ranges where applicable;
  5. Sign the form, date it, and provide your phone number;
  6. The address field is optional;
  7. If you request the release on the behalf of a minor or incompetent person, specify your relationship and be ready to provide proof if requested;
  8. If you sign with "X", provide the signatures and addresses of two witnesses who know you.

Where to Send Form SSA-3288-SP?

Mail or bring the completed form to your local Social Security office. You can find the address you need on the SSA website or request it by calling the toll-free number indicated on the second page of the form.

SSA 3288-SP Related Publications

The form has the following related publications:

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