"Authorization to Release Confidential Information" - New Brunswick, Canada (English/French)

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AUTHORIZATION TO RELEASE CONFIDENTIAL
DEMANDE DE DIVULGATION DE
INFORMATION
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS
À l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick :
To New Brunswick Medicare:
Name of Client:
__________________
Nom de client :
__________________
Date of Birth:
__________________
Date de naissance:
__________________
o
d’Assurance-maladie du N.-B. : __________________
NB Medicare Number:
__________________
N
Je soussigné(e), autorise par la présente l’Assurance-
I, the undersigned, hereby authorize New Brunswick
Medicare to release my personal information to
maladie du Nouveau-Brunswick à divulguer les
__________________ (name of individual/organization),
renseignements personnels me concernant à
in accordance with the terms and conditions of the New
__________________________ (nom de la personne ou
de l’organisation), conformément aux conditions définies
Brunswick Personal Health Information Privacy and
dans la Loi sur l’accès et la protection en matière de
Access Act.
renseignements personnels sur la santé du Nouveau-
Brunswick.
Under this act, the information being released can only be
En vertu de cette loi, les renseignements divulgués ne
peuvent être utilisés qu’aux fins indiquées. Je comprends
used for the purpose identified. I fully understand the
nature of the request, and the purpose for the release of my
pleinement la nature de la demande, et le but de la
personal information is as follows:
divulgation de mes renseignements personnels est le
suivant :
Dated this ____day of ___________, 20____, in the
A daté ce ____jour de ___________, 20____, dans la
City/Town/Village of______________, Province/State of
cité/ville/village de ______________, Province/État de
_____________.
_____________.
_________________
______________________
_________________
______________________
Witness Signature
Client Signature
Signature du témoin
Signature du client
Health/Santé
www.gnb.ca
P. O. Box/C. P. 5100
Fredericton New Brunswick/Nouveau-Brunswick E3B 5G8
AUTHORIZATION TO RELEASE CONFIDENTIAL
DEMANDE DE DIVULGATION DE
INFORMATION
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS
À l’Assurance-maladie du Nouveau-Brunswick :
To New Brunswick Medicare:
Name of Client:
__________________
Nom de client :
__________________
Date of Birth:
__________________
Date de naissance:
__________________
o
d’Assurance-maladie du N.-B. : __________________
NB Medicare Number:
__________________
N
Je soussigné(e), autorise par la présente l’Assurance-
I, the undersigned, hereby authorize New Brunswick
Medicare to release my personal information to
maladie du Nouveau-Brunswick à divulguer les
__________________ (name of individual/organization),
renseignements personnels me concernant à
in accordance with the terms and conditions of the New
__________________________ (nom de la personne ou
de l’organisation), conformément aux conditions définies
Brunswick Personal Health Information Privacy and
dans la Loi sur l’accès et la protection en matière de
Access Act.
renseignements personnels sur la santé du Nouveau-
Brunswick.
Under this act, the information being released can only be
En vertu de cette loi, les renseignements divulgués ne
peuvent être utilisés qu’aux fins indiquées. Je comprends
used for the purpose identified. I fully understand the
nature of the request, and the purpose for the release of my
pleinement la nature de la demande, et le but de la
personal information is as follows:
divulgation de mes renseignements personnels est le
suivant :
Dated this ____day of ___________, 20____, in the
A daté ce ____jour de ___________, 20____, dans la
City/Town/Village of______________, Province/State of
cité/ville/village de ______________, Province/État de
_____________.
_____________.
_________________
______________________
_________________
______________________
Witness Signature
Client Signature
Signature du témoin
Signature du client
Health/Santé
www.gnb.ca
P. O. Box/C. P. 5100
Fredericton New Brunswick/Nouveau-Brunswick E3B 5G8