"Application for Permit to Buy / Sell Ozone Depleting Substances and Other Halocarbons" - New Brunswick, Canada (English/French)

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APPLICATION FOR PERMIT TO BUY / SELL
OZONE DEPLETING SUBSTANCES AND
OTHER HALOCARBONS
DEPARTMENT OF ENVIRONMENT AND LOCAL GOVERNMENT
DEMANDE DE PERMIS POUR L’ACHAT / VENTE
DE SUBSTANCES APPAUVRISSANT LA COUCHE
MINISTÈRE DE L’ENVIRONNEMENT ET GOUVERNEMENTS LOCAUX
D’OZONE ET AUTRE HALOCARBURES
APPLICATION INFORMATION
INFORMATION RELATIVE A LA DEMANDE
1. Permit Fees: 1 Year - $25 // 2 Years - $50
1. Frais de permis : 1 an - 25 $ // 2 ans - 50 $
2. Payment options: Visa, MasterCard, American Express,
2. Options de paiement: Visa, Mastercard, American Express, Interac
Interac online, debit card, cheque, money order, or cash.
en ligne, carte de débit, cheque, mandat postal, ou paiement en espèces.
3. Please complete this form in its entirety. Incomplete
3. Veuillez compléter ce formulaire en entier. Les demandes incomplètes
applications will not be processed.
ne seront pas traitées.
4. Please drop off your completed form to any Service New
4. Veuillez déposer votre demande dûment complétée à tout centre
Brunswick service centre.
de services de Service Nouveau Brunswick.
5. The permit application can also be completed online at
5. La demande de permis peut aussi être complétée en ligne à
www.snb.ca/ozone
www.snb.ca/ozone
6. Please allow 2-3 weeks for delivery of permit.
6. Veuillez allouer 2 à 3 semaines pour la livraison du permis.
* * * * * P L E A S E P R I N T / E N L E T T R E S M O U L É E S , S . V . P . * * * * *
A - DETAILS OF APPLICANT / RENSEIGNEMENTS SUR LE REQUÉRANT
Company Name:
Nom de l’entreprise: __________________________________________________________________________________________
Contact Person:
Title:
Personne-ressource: ____________________________________________
Titre: _______________________________________
Mailing Address:
Adresse postale: _____________________________________________________________________________________________
Civic address:
Adresse de voirie: ____________________________________________________________________________________________
Phone:
Fax:
Email:
Téléphone: ____________________ Télécopieur: ____________________ Courriel: ____________________________________
Language Preference:
English
French
Langue préférée:
Anglais
Français
B - DETAILS OF PERMIT APPLICATION / DÉTAILS SUR LA DEMANDE DE PERMIS
Please check one:
New Applicant
or
Renewal; provide permit number
ODS-
Veuillez en cocher un:
Nouveau requérant
ou
Renouvellement; indiquer le numéro du permis _____________
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type of permit applied for:
Permit to sell
(PLU 806000)
or
Permit to buy
(PLU 806001)
Type de permis demandé:
Permis pour la vente
ou
Permis pour l’achat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Please check one:
1 Year Permit ($25.00)
or
2 Year Permit ($50.00)
Veuillez en cocher un:
Permis de 1 an ($25.00)
ou
Permis de 2 ans ($50.00)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
How do you wish your permit to be issued?
Under Company’s Name
or
Under my own name
Comment voulez-vous que le permis soit émis?
Au nom de l’entreprise
ou
En mon nom personnel
C - DETAILS ON REFRIGERANTS USES / RENSEIGNEMENTS SUR L’UTILISATION DES RÉFRIGÉRANTS
OCCUPATIONAL AREAS (Check all that apply) / CHAMPS D’ACTIVITÉ (Cochez tous ceux qui s’appliquent):
Heating
Air Conditioning
Refrigeration
Other (specify)
Chauffage
Climatisation
Réfrigération
Autre (spécifier) ___________________________
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential
Commercial
Industrial
Mobile
Domestique
Commercial
Industriel
Mobile
APPLICATION FOR PERMIT TO BUY / SELL
OZONE DEPLETING SUBSTANCES AND
OTHER HALOCARBONS
DEPARTMENT OF ENVIRONMENT AND LOCAL GOVERNMENT
DEMANDE DE PERMIS POUR L’ACHAT / VENTE
DE SUBSTANCES APPAUVRISSANT LA COUCHE
MINISTÈRE DE L’ENVIRONNEMENT ET GOUVERNEMENTS LOCAUX
D’OZONE ET AUTRE HALOCARBURES
APPLICATION INFORMATION
INFORMATION RELATIVE A LA DEMANDE
1. Permit Fees: 1 Year - $25 // 2 Years - $50
1. Frais de permis : 1 an - 25 $ // 2 ans - 50 $
2. Payment options: Visa, MasterCard, American Express,
2. Options de paiement: Visa, Mastercard, American Express, Interac
Interac online, debit card, cheque, money order, or cash.
en ligne, carte de débit, cheque, mandat postal, ou paiement en espèces.
3. Please complete this form in its entirety. Incomplete
3. Veuillez compléter ce formulaire en entier. Les demandes incomplètes
applications will not be processed.
ne seront pas traitées.
4. Please drop off your completed form to any Service New
4. Veuillez déposer votre demande dûment complétée à tout centre
Brunswick service centre.
de services de Service Nouveau Brunswick.
5. The permit application can also be completed online at
5. La demande de permis peut aussi être complétée en ligne à
www.snb.ca/ozone
www.snb.ca/ozone
6. Please allow 2-3 weeks for delivery of permit.
6. Veuillez allouer 2 à 3 semaines pour la livraison du permis.
* * * * * P L E A S E P R I N T / E N L E T T R E S M O U L É E S , S . V . P . * * * * *
A - DETAILS OF APPLICANT / RENSEIGNEMENTS SUR LE REQUÉRANT
Company Name:
Nom de l’entreprise: __________________________________________________________________________________________
Contact Person:
Title:
Personne-ressource: ____________________________________________
Titre: _______________________________________
Mailing Address:
Adresse postale: _____________________________________________________________________________________________
Civic address:
Adresse de voirie: ____________________________________________________________________________________________
Phone:
Fax:
Email:
Téléphone: ____________________ Télécopieur: ____________________ Courriel: ____________________________________
Language Preference:
English
French
Langue préférée:
Anglais
Français
B - DETAILS OF PERMIT APPLICATION / DÉTAILS SUR LA DEMANDE DE PERMIS
Please check one:
New Applicant
or
Renewal; provide permit number
ODS-
Veuillez en cocher un:
Nouveau requérant
ou
Renouvellement; indiquer le numéro du permis _____________
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type of permit applied for:
Permit to sell
(PLU 806000)
or
Permit to buy
(PLU 806001)
Type de permis demandé:
Permis pour la vente
ou
Permis pour l’achat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Please check one:
1 Year Permit ($25.00)
or
2 Year Permit ($50.00)
Veuillez en cocher un:
Permis de 1 an ($25.00)
ou
Permis de 2 ans ($50.00)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
How do you wish your permit to be issued?
Under Company’s Name
or
Under my own name
Comment voulez-vous que le permis soit émis?
Au nom de l’entreprise
ou
En mon nom personnel
C - DETAILS ON REFRIGERANTS USES / RENSEIGNEMENTS SUR L’UTILISATION DES RÉFRIGÉRANTS
OCCUPATIONAL AREAS (Check all that apply) / CHAMPS D’ACTIVITÉ (Cochez tous ceux qui s’appliquent):
Heating
Air Conditioning
Refrigeration
Other (specify)
Chauffage
Climatisation
Réfrigération
Autre (spécifier) ___________________________
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential
Commercial
Industrial
Mobile
Domestique
Commercial
Industriel
Mobile
D - DETAILS ON CERTIFIED TECHNICIANS / RENSEIGNEMENTS SUR LES TECHNICIENS CERTIFIES
Permit to Buy
Permis pour l’achat
:
:
This section must be completed only if you are applying
Cette section doit être remplie uniquement si vous faite une demande
for a permit to buy.
pour un permis pour l’achat.
Failure to include the required information on the
Si l’information requise sur les techniciens certifiés n’est pas
certified technicians may result in the refusal of your
présentés, la demande risque d'être refusée et/ou le temps de
application or a delay in processing.
traitement allongé.
Give the names and certification numbers of all those
Indiquez le nom et le numéro d’immatriculation de tous ceux qui, à un
who will at any time handle the ozone depleting
moment donné, manutentionneront les substances appauvrissant la
substances or other halocarbons purchased by the
couche d’ozone ou autres halocarbures achetées par le requérant
applicant (use a separate sheet if necessary):
(utilisez une feuille séparée si nécessaire):
Name / Nom
Certification Number (HRAI) / Numéro d’immatriculation (HRAI)
E - DECLARATION / DÉCLARATION
I hereby certify that the information provided above is
J’atteste, par la présente, que les renseignements fournis ci-haut sont
true, complete, and accurate.
I hereby authorize the
véritables, complets et précis.
J’autorise le Ministère de
Department of Environment and Local Government to
l’environnement et gouvernements locaux à obtenir ou vérifier toute
obtain or verify any information relevant to this
information relative à cette demande.
application.
Signature of applicant:
Date:
Signature du requérant:
Date:
Day
Month
Year
jour
mois
année
NOTES: Under Section 23 of the Ozone Depleting Substances
NOTA: Quiconque achète, vend, fournit ou loue à titre de bailleur, une
and Other Halocarbons Regulation, it is an offence to purchase,
substance appauvrissant la couche d'ozone ou autre halocarbures aux fins de
sell, supply or lease an ozone depleting substance or other
la mise en service d'équipement, commet une infraction à l'article 23 du
halocarbons for the purposes of servicing equipment unless the
Règlement sur les substances appauvrissant la couche d'ozone et autre
vendor or purchaser, as the case may be, is in possession of a
halocarbures, sauf si le vendeur ou l'acheteur, selon le cas, est titulaire d'un
valid permit authorizing the purchase, sale, supply or lease. It is
permis autorisant le titulaire à offrir en vente, à vendre, à fournir ou à louer à
also an offence to sell, supply or lease an ozone depleting
bail. Quiconque vend, fournit ou loue à bail une substance appauvrissant la
substance or other halocarbons to a person who does not have
couche d'ozone ou autre halocarbures à une autre personne qui n'est pas
the required permit to purchase or otherwise receive the
titulaire du permis exigé pour vendre ou autrement obtenir la substance,
substance. For more information about the Ozone Depleting
commet aussi une infraction.
Pour plus d'informations au sujet du
Substances and Other Halocarbons Regulation contact the New
Règlement sur les substances appauvrissant la couche d'ozone et autre
Brunswick Department of Environment and Local Government,
halocarbures, communiquez avec le Ministère de l’environnement et
telephone: (506) 453-7945.
gouvernements locaux, par téléphone au (506) 453-7945.
Or by e-mail at:
Ou soumettre par e-mail:
mylene.beaulieu@gnb.ca
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