Form AOC-275.14 "Respondent's Financial Statement, Affidavit of Indigency, Request for Reduced Gpms Costs, and Order" - Kentucky (Arabic)

This is a legal form that was released by the Kentucky Court of Justice - a government authority operating within Kentucky.

The document is provided in Arabic. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on January 1, 2016;
  • The latest edition provided by the Kentucky Court of Justice;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form AOC-275.14 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Kentucky Court of Justice.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form AOC-275.14 "Respondent's Financial Statement, Affidavit of Indigency, Request for Reduced Gpms Costs, and Order" - Kentucky (Arabic)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 23 votes
AIDV :‫المستند رمز‬
AOC-275.14
:‫دعوى رقم‬
1-16 ‫نسخة معدلة رقم‬
3 ‫صفحة 1 من‬
l e x
_______________________
‫محكمة‬
e t
j u s t i t i a
‫حكومة كنتاكي‬
:‫مقاطعة‬
‫محكمة العدل‬
www.courts.ky.gov
‫المستندات المقدمة من "المدعى عليه" وبشأنه: "بيان المركز‬
RESPONDENT'S FINANCIAL STATEMENT,
‫المالي" و"شهادة العوز" و"طلب تخفيض تكلفة تشغيل [النظام‬
AFFIDAVIT OF INDIGENCY, REQUEST
_______________________
‫دائرة‬
‫العالمي لرصد وتحديد المواقع (جي بي إم إس)]" و"طلب إصدار‬
FOR REDUCED GPMS COSTS, AND
KRS 403.761; 456.100
"‫أمر بنا ء ً على المستندات السابقة‬
ORDER
‫المدعي‬
PETITIONER
Last ‫األخير‬
Middle ‫األوسط‬
First ‫االسم األول‬
‫ضد‬
‫المدعى عليه‬
RESPONDENT
Last ‫األخير‬
Middle ‫األوسط‬
First ‫االسم األول‬
___________________________________________________________________________________ :‫عنوان المدعى عليه‬
______________________________ :‫هاتف جوال‬
___________________________ :‫هاتفرقم‬
________ :‫السن‬
)
(
)
(
:‫بيان المركز المالي‬
:‫الدخل‬
1
‫ ال‬q
‫ نعم‬q
‫موظف؟‬
___________ :‫ وظيفة مؤقتة/موسمية‬q ‫ دوام نصف الوقت‬q
‫ دوام كامل‬q
:"‫إذا كانت اإلجابة "نعم‬
:‫الدخل العائد من الوظيفة‬
_______________ ‫ بالساعة دوالر‬q
‫ بصفة نصف شهرية‬q
‫ بصفة شهرية‬q
_____________________________ :‫إذا كانت اإلجابة "ال"، اذكر تاريخ آخر وظيفة تم االلتحاق بها‬
‫ ال‬q‫ نعم‬q ‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد هل الزوجة/الزوج موظف؟‬
‫ ال‬q‫ نعم‬q
‫متزوج؟‬
________________ ‫ بالساعة دوالر‬q‫ بصفة نصف شهرية‬q
‫ بصفة شهرية‬q
:‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد دخل الزوجة/الزوج من الوظيفة‬
:‫إجمالي الدخل العائد من كل المصادر األخرى، والمبلغ الذي يتم تقاضيه في الشهر‬
____________ ‫ الضمان االجتماعي/إعانات اإلعاقة: دوالر‬q ____________ ‫ كوبونات الغذاء: دوالر‬q
____________ ‫ اإلعانات: دوالر‬q
______________ ‫ التقاعد: دوالر‬q
_____________$: ‫ البطالة‬q
___________ ‫ تعويضات العمال: دوالر‬q
______________ ‫ أسهم, وديعة, سندات: دوالر‬q
_____________ ‫ نفقة (معونة) / بدل إعالة طفل: دوالر‬q
_______________________________________
:‫ أخرى‬q
___________________ ‫ االستعانة بمساعدلرعايةطفل: دوالر‬q
‫_______________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
:‫إجمالي الدخل العائد من مصادر أخرى‬
:‫إجمالي الدخل الشهري‬
‫_______________________دوالر‬
:‫أمالك‬
.2
‫ ال‬q‫ نعم‬q
‫هل يملك عقارات؟‬
‫مبالغ مدينة: _________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫_________________ دوالر‬
:‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد قيمة العقار/العقارات‬
‫ ال‬q‫ نعم‬q ‫هل يملك مسكن متنقل؟‬
‫مبالغ مدينة: _________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫_________________ دوالر‬
:‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد قيمة المسكن المتنقل‬
:‫ممتلكات تخص المدعى عليه‬
:)‫مركبات في حالة تشغيلية جيدة (موتوسيكالت - حصادات العشب - وغيرها من المركبات المستخدمة للتربة والحقول والمسطحات‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر‬
‫ثمن المركبة: ______________ دوالر‬
______________ :‫طراز/موديل/صناعة المركبة‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر‬
‫ثمن المركبة: ______________ دوالر‬
______________ :‫طراز/موديل/صناعة المركبة‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر‬
‫ثمن المركبة: ______________ دوالر‬
______________ :‫طراز/موديل/صناعة المركبة‬
‫ ال‬q
‫ نعم‬q
:‫حسابات مصرفية‬
‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، اذكر إجمالي رصيد الحسابات المصرفية جميعها: ________________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
)‫ممتلكات/أصول/أموال أخرى (مراكب، مجوهرات، نقدية‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫نوع الممتلكات/األصول/األموال: _____________ القيمة: ______________ دوالر‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫نوع الممتلكات/األصول/األموال: _____________ القيمة: ______________ دوالر‬
AIDV :‫المستند رمز‬
AOC-275.14
:‫دعوى رقم‬
1-16 ‫نسخة معدلة رقم‬
3 ‫صفحة 1 من‬
l e x
_______________________
‫محكمة‬
e t
j u s t i t i a
‫حكومة كنتاكي‬
:‫مقاطعة‬
‫محكمة العدل‬
www.courts.ky.gov
‫المستندات المقدمة من "المدعى عليه" وبشأنه: "بيان المركز‬
RESPONDENT'S FINANCIAL STATEMENT,
‫المالي" و"شهادة العوز" و"طلب تخفيض تكلفة تشغيل [النظام‬
AFFIDAVIT OF INDIGENCY, REQUEST
_______________________
‫دائرة‬
‫العالمي لرصد وتحديد المواقع (جي بي إم إس)]" و"طلب إصدار‬
FOR REDUCED GPMS COSTS, AND
KRS 403.761; 456.100
"‫أمر بنا ء ً على المستندات السابقة‬
ORDER
‫المدعي‬
PETITIONER
Last ‫األخير‬
Middle ‫األوسط‬
First ‫االسم األول‬
‫ضد‬
‫المدعى عليه‬
RESPONDENT
Last ‫األخير‬
Middle ‫األوسط‬
First ‫االسم األول‬
___________________________________________________________________________________ :‫عنوان المدعى عليه‬
______________________________ :‫هاتف جوال‬
___________________________ :‫هاتفرقم‬
________ :‫السن‬
)
(
)
(
:‫بيان المركز المالي‬
:‫الدخل‬
1
‫ ال‬q
‫ نعم‬q
‫موظف؟‬
___________ :‫ وظيفة مؤقتة/موسمية‬q ‫ دوام نصف الوقت‬q
‫ دوام كامل‬q
:"‫إذا كانت اإلجابة "نعم‬
:‫الدخل العائد من الوظيفة‬
_______________ ‫ بالساعة دوالر‬q
‫ بصفة نصف شهرية‬q
‫ بصفة شهرية‬q
_____________________________ :‫إذا كانت اإلجابة "ال"، اذكر تاريخ آخر وظيفة تم االلتحاق بها‬
‫ ال‬q‫ نعم‬q ‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد هل الزوجة/الزوج موظف؟‬
‫ ال‬q‫ نعم‬q
‫متزوج؟‬
________________ ‫ بالساعة دوالر‬q‫ بصفة نصف شهرية‬q
‫ بصفة شهرية‬q
:‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد دخل الزوجة/الزوج من الوظيفة‬
:‫إجمالي الدخل العائد من كل المصادر األخرى، والمبلغ الذي يتم تقاضيه في الشهر‬
____________ ‫ الضمان االجتماعي/إعانات اإلعاقة: دوالر‬q ____________ ‫ كوبونات الغذاء: دوالر‬q
____________ ‫ اإلعانات: دوالر‬q
______________ ‫ التقاعد: دوالر‬q
_____________$: ‫ البطالة‬q
___________ ‫ تعويضات العمال: دوالر‬q
______________ ‫ أسهم, وديعة, سندات: دوالر‬q
_____________ ‫ نفقة (معونة) / بدل إعالة طفل: دوالر‬q
_______________________________________
:‫ أخرى‬q
___________________ ‫ االستعانة بمساعدلرعايةطفل: دوالر‬q
‫_______________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
:‫إجمالي الدخل العائد من مصادر أخرى‬
:‫إجمالي الدخل الشهري‬
‫_______________________دوالر‬
:‫أمالك‬
.2
‫ ال‬q‫ نعم‬q
‫هل يملك عقارات؟‬
‫مبالغ مدينة: _________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫_________________ دوالر‬
:‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد قيمة العقار/العقارات‬
‫ ال‬q‫ نعم‬q ‫هل يملك مسكن متنقل؟‬
‫مبالغ مدينة: _________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫_________________ دوالر‬
:‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد قيمة المسكن المتنقل‬
:‫ممتلكات تخص المدعى عليه‬
:)‫مركبات في حالة تشغيلية جيدة (موتوسيكالت - حصادات العشب - وغيرها من المركبات المستخدمة للتربة والحقول والمسطحات‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر‬
‫ثمن المركبة: ______________ دوالر‬
______________ :‫طراز/موديل/صناعة المركبة‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر‬
‫ثمن المركبة: ______________ دوالر‬
______________ :‫طراز/موديل/صناعة المركبة‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر‬
‫ثمن المركبة: ______________ دوالر‬
______________ :‫طراز/موديل/صناعة المركبة‬
‫ ال‬q
‫ نعم‬q
:‫حسابات مصرفية‬
‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، اذكر إجمالي رصيد الحسابات المصرفية جميعها: ________________________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
)‫ممتلكات/أصول/أموال أخرى (مراكب، مجوهرات، نقدية‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫نوع الممتلكات/األصول/األموال: _____________ القيمة: ______________ دوالر‬
‫مبالغ مدينة: ______________ دوالر ً ا أمريك ي ً ا‬
‫نوع الممتلكات/األصول/األموال: _____________ القيمة: ______________ دوالر‬
AIDV :‫المستند رمز‬
AOC-275.14
1-16 ‫نسخة معدلة رقم‬
3 ‫صفحة 2 من‬
‫ ال‬q
‫ نعم‬q
:‫ال م ُ عالون‬
3
_____________ :)‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، اذكر عدد األشخاص ال م ُ عالين (أطفال أو كبار السن أو ذوي احتياجات خاصة‬
_______________ :‫سن ال م ُ عال/ال م ُ عالين‬
____________:‫الصلة بال م ُ عال/بال م ُ عالين‬
:‫النفقات الشهرية‬
4
‫ ال‬q
‫ نعم‬q
:‫دفعة سداد رهنية/ إيجار‬
‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد المبلغ: _________________________________ دوالر‬
‫ ال‬q
‫ نعم‬q
:‫االلتزام بإعالة طفل‬
‫إذا كانت اإلجابة "نعم"، حدد المبلغ: _________________________________ دوالر‬
:)‫مصاريف أخرى إلزاميةبموجب فواتير شهرية (تخص الشؤون المنزلية‬
‫ خدمة الهاتف (أرضي أو خلوي): ___________ دوالر‬q
‫ المياه: ___________ دوالر ً ا أمريك ي ًا‬q
‫ خدمات المرافق: ___________ دوالر‬q
‫ دفعة سداد قيمة سيارة: ___________ دوالر‬q
‫ توصيالت بث القمر الصناعي: ___________ دوالر‬q
‫ خدمة االنترنت: ___________ دوالر‬q
‫ اشتراكات التأمين على سيارة/ التأمين الصحي/ التأمين المستحق على مالك المنازل/على المستأجرين: _______ دوالر‬q _______ $ :‫ دفعات سداد حساب بطاقة ائتمان‬q
‫ ديون مصاريف عالجية: ___________ دوالر‬q
‫ رسوم دراسية: ___________ دوالر‬q
‫ نفقات رعاية طفل لم يتم ردها: ___________ دوالر‬q
‫ التزامات مالية أخرى: _______________________ دوالر‬q ‫ أقساط قروض لسداد نفقات دراسية: ___________ دوالر‬q
‫_______________________________ دوالر‬
:‫إجمالي مصاريف إلزامية أخرى بموجب فواتير شهرية‬
‫_______________________________ دوالر‬
:‫إجمالي النفقات الشهرية‬
‫طلبتخفيضتكلفةتشغيل "النظام العالمي لرصد وتحديد المواقع: أود أن أوضح للمحكمة أنني ال أملك ما يكفي من المال أو الممتلكات لسداد كل النفقات المقررة لتشغيل "النظام العالمي لرصد‬
.)GPMS( "‫وتحديد المواقع‬
])GPMS( ‫إنذار من الشهادة الزور: أقر بعلمي بأناإلدالءبأي بيان كاذب في بيان المركز الماليأو في"شهادة العوز" أو في"طلب تخفيض تكلفة تشغيل [النظام العالمي لرصد وتحديد المواقع‬
‫" - الفصل 325, وهي الحكم بالسجن خمس (5) سنوات حد أقصى. أقر بموجب عقوبة‬KRS" ‫الواردة جميعها في هذا المستنديجوز أن يعرضني لعقوبة شهادة الزور المنصوص عليها في‬
‫الشهادة الزور أنني اطلعت على "بيان المركز المالي" و"شهادة العوز" المبينين فيما سبق، وبأن كل المعلومات والبيانات التي وردت فيها، صحيحة وكاملة ودقيقة. وأقسم أنني سأبلغ المحكمة‬
.‫في حينه بأيتغييرات جوهرية تطرأ على أي من المعلومات والبيانات المبينة في "شهادة العوز" الواردة فيما سبق‬
____________________________________________
2_____ ,______________________________
‫توقيع المتقدم باإلفادة المشفوعة باليمين‬
‫التاريخ‬
____________________________________________
2_____ ,______________________________
‫التوقيع/ منصب المسؤول عن تحليف اليمين‬
‫التاريخ‬
OIGPSD :‫المستند رمز‬
AOC-275.14
:‫دعوى رقم‬
OIGPSG
1-16 ‫النسخة المعدلة رقم‬
3 ‫صفحة 3 من‬
l e x
_______________________
‫محكمة‬
e t
j u s t i t i a
‫حكومةكنتاكي‬
:‫مقاطعة‬
‫محكمة العدل‬
www.courts.ky.gov
‫المستندات المقدمة من "المدعى عليه" وبشأنه: "بيان المركز‬
RESPONDENT'S FINANCIAL STATEMENT,
‫المالي" و"شهادة العوز" و"طلب تخفيض تكلفة تشغيل [النظام‬
AFFIDAVIT OF INDIGENCY, REQUEST
_______________________
‫دائرة‬
‫العالمي لرصد وتحديد المواقع (جي بي إم إس)]" و"طلب إصدار‬
FOR REDUCED GPMS COSTS, AND
KRS 403.761; 456.100
"‫أمر بنا ء ً على المستندات السابقة‬
ORDER
‫األمر‬
:‫بنا ء ً على اإلفادات المصدق عليها،الواردة فيما سبق، قررنا ما يلي‬
,_____________________________________________________________________ ،"‫"الشاهد منشئ اإلقرار المؤيد باليمين‬
1
‫ ال يعاني من الفقر والعوز وذلك بنا ء ً على "بيان المركز المالي" والشهادة الواردين فيما سبق, وعليه، نرفض طلب تخفيض تكلفة تشغيل "النظام العالمي لرصد‬q
)OIGPSD :‫(كود المستند‬
."‫وتحديد المواقع‬
,‫من الفقر والعوز وذلك بنا ء ً على "بيان المركز المالي" والشهادة الواردين فيما سبق‬
‫وعليه، نوافق على طلب تخفيض تكلفة تشغيل "النظام العالمي‬
‫ يعاني‬q
)OIGPSG :‫(رمزالمستند‬
."‫لرصدوتحديدالمواقع‬
:‫جزءمن الرسوم المقررةمقابلتشغيل النظام العالمي لرصد وتحديد المواقع‬
.2
.‫ لميتمتقديرها‬q
‫ ت ُ قدر بمبلغ _______________ دوالر واجبة السداد على النحو المنصوص عليه في "أمر تشغيل النظام العالمي لرصد وتحديد المواقع" (جي بي إم إس) و‬q
.2_____ ,___________________________ ‫اإلخطار الصادر من هذه المحكمة في‬
.‫ يجوز حجزها لتاريخ الحق‬q
___________________________________________
2______ ,________________________________
‫القاض ٍ ي‬
‫التاريخ‬
:‫ترسل نسخ إلى‬
:‫ملف القضية المودع في المحكمة‬
‫المدعى عليه‬
___________________________________________________________ :"‫متعهد تشغيل "النظام العالمي لرصد وتحديد المواقع‬
Page of 3