Formulario MAD093 "Autorizacion Para Hacer Publica U Obtener Informacion Sobre La Salud" - New Mexico (Spanish)

Qué es Formulario MAD093?

Este es un formulario legal que fue publicado por el New Mexico Human Services Department, una autoridad gubernamental que opera dentro de New Mexico. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 17 de marzo de 2014;
  • La última versión proporcionada por el New Mexico Human Services Department;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MAD093 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New Mexico Human Services Department.

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New Mexico Human Services Department
A
H
P
UTORIZACIÓN PARA
ACER
ÚBLICA U
O
I
S
BTENER
NFORMACIÓN SOBRE LA
ALUD
Nombres y Apellidos
Fecha de Solicitud
Dirección Postal
Número de Teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
#
de Medicaid o Seguridad Social
Y
A
:
O
UTORIZO
Nombres y Apellidos
Dirección Postal
Ciudad, Estado, Código Postal
Relación
Número de Teléfono:
Para Hacer Pública la información A:
Para Obtener Información DE:
Nombres y Apellidos:
Dirección Postal:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Relación:
Número de Teléfono:
EL Propósito de la autorización es: (seleccionar los cuadrados que se aplican)
Cuidado Médico Posterior
Personal
Investigación o Acción Legal
Cambio De Proveedores
Médicos
Mercadeo
Creación de Información de Salud para hacer pública a Terceros
Participación Estudio Investigación
Otros: (Especificar)
Yo autorizo hacer pública la siguiente información de salud
(Haga una X en los cuadrados que tiene referencia con la
información que desea hacer pública u obtener. La autorización para hacer pública notas de sicoterapia puede que no se combine con
la autorización de hacer pública otros informes médicos- use un formulario separado si es necesario)
Informe Completo
Historia Médica, Exámenes, Informes
Plan de Tratamiento
Prescripciones
Inmunizaciones
Resumen del Alta del Hospital
Resultados de Laboratorios
Informe de Imágines
Notas de Sicoterapia
Informes de : (fecha)
a (fecha)
Informes relacionados con la(s) siguiente(s) condición(es) específica(s), prueba(s) o tratamiento(s):
Otros:
Esta autorización espirará (fecha o evento):
Comprendo que si no especifico una fecha
de expiración, esta autorización expirará en seis meses desde la fecha en que se firmó.
Comprendo, además, que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito.
He leído y comprendido Información Importante sobre la Autorización contenida en la parte de atrás de este paquete.
Firma del Individuo o Representante Personal Autorizado por la Ley
Fecha
Si firmó como Representante Personal, señale la base de la autoridad:
Por HSD Úsese al Solicitar Informes:
Estoy autorizado/a para recibir y hacer pública esta información. Se ha obtenido la documentación del Representante Personal que figura más arriba.
Firma y Título del Representante de la Agencia
Fecha
MAD 093 Revisad 3/17/14
New Mexico Human Services Department
A
H
P
UTORIZACIÓN PARA
ACER
ÚBLICA U
O
I
S
BTENER
NFORMACIÓN SOBRE LA
ALUD
Nombres y Apellidos
Fecha de Solicitud
Dirección Postal
Número de Teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
#
de Medicaid o Seguridad Social
Y
A
:
O
UTORIZO
Nombres y Apellidos
Dirección Postal
Ciudad, Estado, Código Postal
Relación
Número de Teléfono:
Para Hacer Pública la información A:
Para Obtener Información DE:
Nombres y Apellidos:
Dirección Postal:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Relación:
Número de Teléfono:
EL Propósito de la autorización es: (seleccionar los cuadrados que se aplican)
Cuidado Médico Posterior
Personal
Investigación o Acción Legal
Cambio De Proveedores
Médicos
Mercadeo
Creación de Información de Salud para hacer pública a Terceros
Participación Estudio Investigación
Otros: (Especificar)
Yo autorizo hacer pública la siguiente información de salud
(Haga una X en los cuadrados que tiene referencia con la
información que desea hacer pública u obtener. La autorización para hacer pública notas de sicoterapia puede que no se combine con
la autorización de hacer pública otros informes médicos- use un formulario separado si es necesario)
Informe Completo
Historia Médica, Exámenes, Informes
Plan de Tratamiento
Prescripciones
Inmunizaciones
Resumen del Alta del Hospital
Resultados de Laboratorios
Informe de Imágines
Notas de Sicoterapia
Informes de : (fecha)
a (fecha)
Informes relacionados con la(s) siguiente(s) condición(es) específica(s), prueba(s) o tratamiento(s):
Otros:
Esta autorización espirará (fecha o evento):
Comprendo que si no especifico una fecha
de expiración, esta autorización expirará en seis meses desde la fecha en que se firmó.
Comprendo, además, que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito.
He leído y comprendido Información Importante sobre la Autorización contenida en la parte de atrás de este paquete.
Firma del Individuo o Representante Personal Autorizado por la Ley
Fecha
Si firmó como Representante Personal, señale la base de la autoridad:
Por HSD Úsese al Solicitar Informes:
Estoy autorizado/a para recibir y hacer pública esta información. Se ha obtenido la documentación del Representante Personal que figura más arriba.
Firma y Título del Representante de la Agencia
Fecha
MAD 093 Revisad 3/17/14
I
I
A
NFORMACIÓN
MPORTANTE SOBRE LA
UTORIZACIÓN
La políticas del Departamento de Servicios Humanos del Estado de Nuevo México (siglas en inglés HSD) y sus
derechos se describen ampliamente en la Noticia de Prácticas de Privacidad, disponible al enviar una solicitud a
la dirección que aparece al pie de la página.
 Una autorización para hacer pública u obtener información de salud es voluntaria. Ud. no tiene que
firmar este formulario. No se requerirá firmar una autorización por adelantado como condición para
recibir tratamiento (excepto tratamiento relacionado con investigación) o pago por los servicios de
salud, excepto en instancias donde la elegibilidad para Medicaid depende en la verificación de HSD
sobre la información de salud.
 Para que HSD proporcione alguno de nuestros servicios, necesitaremos autorización para usar, hacer
pública u obtener información de su salud.
 Si Ud. está de acuerdo en firmar esta autorización para hacer pública u obtener información, Ud.
recibirá una copia firmada del formulario.
 Si su autorización se requiere por ley o por política interna, HSD obtendrá, usará y hará pública la
información de su salud, si ésta es requerida por autorización escrita que incluya todos los elementos
requeridos de una autorización válida. HSD usará y hará pública su información de salud en la forma
que Ud. la autorizó en el formulario que Ud. firmó.
 Ud. deberá firmar una autorización antes de recibir un tratamiento relacionado con investigación.
 Un formulario firmado separado se requiere para el uso y hacer pública las notas de sicoterapia.
 Aunque Ud. tenga el derecho de revocar una autorización, por escrito, y en cualquier momento, HSD no
puede recuperar los usos e informes hechos públicos realizados antes que la autorización se hubiera
cancelado.
 La información usada o hecha pública por esta autorización puede hacerse pública otra vez por el
receptor y ya no podrá ser protegida por la política de privacidad de HSD.
Ud. tiene el derecho de entablar una queja de privacidad y revocar la autorización
Ud. también puede contactar la Oficina de Privacidad que figura más abajo para entablar una queja o
reportar un problema de cómo HSD ha usado o hecho pública la información sobre Ud. Sus beneficios no se
verán afectados por ninguna queja que Ud. haga. SI Ud. entabla una queja, coopera con una investigación o no
está de acuerdo con algo que Ud. considera ser ilegal, no será tomado en su contra.
También puede escribir a la dirección que figura más abajo para revocar su autorización otorgada a HSD.
New Mexico Human Services Department
HIPAA Privacy Officer
PO Box 2348
Santa Fe, NM 87504-2348
Phone: 1-888-997-2583
MAD 093 Revisad 3/17/14 – Page 2
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