"Non Diabetic Foot/Nail Care Application Form" - New Brunswick, Canada (English/French)

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S
D
OCIAL
EVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Health Services Program
Programme des services de santé
P.O. Box 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
C.P. 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
Toll free number: 1-844-551-3015
Numéro sans frais: 1-844-551-3015
Fax: (506) 453-3960
Télécopieur: (506) 453-3960
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Page 1 of 2
NON DIABETIC FOOT/NAIL CARE APPLICATION FORM
SOCIAL ASSISTANCE CLIENTS ONLY /
POUR CLIENTS AVEC ASSISTANCE SOCIALE SEULEMENT /
FORMULAIRE DE DEMANDE DE
SOINS DES PIEDS ET DES ONGLES / NON DIABÉTIQUE
LES CINQ ÉTAPES SUIVANTES DOIVENT ÊTRE
THE FOLLOWING 5 STEPS MUST BE COMPLETED
BEFORE THIS APPLICATION CAN BE PROCESSED:
COMPLÉTÉES POUR QUE CETTE DEMANDE
PUISSE ÊTRE TRAITÉE:
1. Applicant must complete Client Information Section and
1. Le demandeur doit remplir la section Renseignements
provide form to their Physician or Nurse practitioner.
sur le client et remettre le formulaire à son médecin ou
2. Physician, Nurse Practitioner must fill out Section 1 &
son infirmière praticienne.
2. Le médecin ou l’infirmière praticienne doit remplir la
Part A, B and C and return to client.
3. Client must choose an authorized Foot/Nail Service
section 1 et les parties A, B et C du formulaire et le
vendor and provide them the form.
retourner au client.
4. Authorized Foot/Nail Care Service Vendor must complete
3. Le client doit choisir un vendeur autorisé de soins
Section 2,(Note: Vendor number is required)
des pieds et des ongles et lui remettre le formulaire.
5. Completed form to be returned to:
4. Le vendeur autorisé de soins des pieds et des ongles
doit remplir la section 2. (Remarque: Un numéro de
vendeur est requis.)
Health Services Program
5. Une fois le formulaire rempli, il doit être retourné a:
P.O. Box 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
Fax: (506) 453-3960
Programme des services d’assistance médicale
C.P. 5500, Fredericton B6, E3B 5G4
Télécopieur: 506-453-3960
TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT / À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
CLIENT INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT
LAST NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRÉNOM
DATE OF BIRTH / DATE
DE NAISSANCE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, / CITÉ, VILLE
POSTAL CODE /
CODE POSTAL
TELEPHONE / TÉLÉPHONE
S.D. HEALTH CARD # / N O . CARTE D’ASSISTANCE MÉDICALE D.S.
TO BE COMPLETED BY A PHYSICIAN OR NURSE PRACTITIONER
À REMPLIR PAR UN MÉDECIN OU UNE INFIRMIÈRE PRATICIENNE
SECTION 1: CONTACT INFORMATION - AUTHORIZED PRESCRIBER
SECTION 1: COORDONNÉES DE LA PERSONNE AUTORISÉE À PRESCRIRE
TELEPHONE /
DATE
PRESCRIBER NAME/NOM
SIGNATURE/SIGNATURE
TÉLÉPHONE
PART A:
DIAGNOSIS AND FUNCTIONAL IMPAIRMENT
PARTIE A:
CONDITIONS, DIAGNOSTIC ET DÉFICIENCE FONCTIONNELLE OU AFFECTIONS
Please indicate the patient’s diagnosis and functional impairment specific to the foot/nail that provides the medical justification
for this benefit / Veuillez décrire le diagnostic et la déficience fonctionnelle propres aux pieds ou aux ongles du patient et qui
justifient cette prestation du point de vue médical.
Diagnosis: / Diagnostic:
Functional impairment / Déficience fonctionnelle:
S
D
OCIAL
EVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Health Services Program
Programme des services de santé
P.O. Box 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
C.P. 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
Toll free number: 1-844-551-3015
Numéro sans frais: 1-844-551-3015
Fax: (506) 453-3960
Télécopieur: (506) 453-3960
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NON DIABETIC FOOT/NAIL CARE APPLICATION FORM
SOCIAL ASSISTANCE CLIENTS ONLY /
POUR CLIENTS AVEC ASSISTANCE SOCIALE SEULEMENT /
FORMULAIRE DE DEMANDE DE
SOINS DES PIEDS ET DES ONGLES / NON DIABÉTIQUE
LES CINQ ÉTAPES SUIVANTES DOIVENT ÊTRE
THE FOLLOWING 5 STEPS MUST BE COMPLETED
BEFORE THIS APPLICATION CAN BE PROCESSED:
COMPLÉTÉES POUR QUE CETTE DEMANDE
PUISSE ÊTRE TRAITÉE:
1. Applicant must complete Client Information Section and
1. Le demandeur doit remplir la section Renseignements
provide form to their Physician or Nurse practitioner.
sur le client et remettre le formulaire à son médecin ou
2. Physician, Nurse Practitioner must fill out Section 1 &
son infirmière praticienne.
2. Le médecin ou l’infirmière praticienne doit remplir la
Part A, B and C and return to client.
3. Client must choose an authorized Foot/Nail Service
section 1 et les parties A, B et C du formulaire et le
vendor and provide them the form.
retourner au client.
4. Authorized Foot/Nail Care Service Vendor must complete
3. Le client doit choisir un vendeur autorisé de soins
Section 2,(Note: Vendor number is required)
des pieds et des ongles et lui remettre le formulaire.
5. Completed form to be returned to:
4. Le vendeur autorisé de soins des pieds et des ongles
doit remplir la section 2. (Remarque: Un numéro de
vendeur est requis.)
Health Services Program
5. Une fois le formulaire rempli, il doit être retourné a:
P.O. Box 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
Fax: (506) 453-3960
Programme des services d’assistance médicale
C.P. 5500, Fredericton B6, E3B 5G4
Télécopieur: 506-453-3960
TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT / À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
CLIENT INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT
LAST NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRÉNOM
DATE OF BIRTH / DATE
DE NAISSANCE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, / CITÉ, VILLE
POSTAL CODE /
CODE POSTAL
TELEPHONE / TÉLÉPHONE
S.D. HEALTH CARD # / N O . CARTE D’ASSISTANCE MÉDICALE D.S.
TO BE COMPLETED BY A PHYSICIAN OR NURSE PRACTITIONER
À REMPLIR PAR UN MÉDECIN OU UNE INFIRMIÈRE PRATICIENNE
SECTION 1: CONTACT INFORMATION - AUTHORIZED PRESCRIBER
SECTION 1: COORDONNÉES DE LA PERSONNE AUTORISÉE À PRESCRIRE
TELEPHONE /
DATE
PRESCRIBER NAME/NOM
SIGNATURE/SIGNATURE
TÉLÉPHONE
PART A:
DIAGNOSIS AND FUNCTIONAL IMPAIRMENT
PARTIE A:
CONDITIONS, DIAGNOSTIC ET DÉFICIENCE FONCTIONNELLE OU AFFECTIONS
Please indicate the patient’s diagnosis and functional impairment specific to the foot/nail that provides the medical justification
for this benefit / Veuillez décrire le diagnostic et la déficience fonctionnelle propres aux pieds ou aux ongles du patient et qui
justifient cette prestation du point de vue médical.
Diagnosis: / Diagnostic:
Functional impairment / Déficience fonctionnelle:
S
D
OCIAL
EVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Health Services Program
Programme des services de santé
P.O. Box 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
C.P. 5500, Fredericton, NB E3B 5G4
Toll free number: 1-844-551-3015
Numéro sans frais: 1-844-551-3015
Fax: (506) 453-3960
Télécopieur: (506) 453-3960
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PART B:
PHYSICAL FINDINGS
PARTIE B: SIGNES PHYSIQUES
Please indicate the physical findings specific to the foot/nail that support the benefit request / Veuillez décrire les
signes physiques propres aux pieds ou aux ongles et qui appuient cette demande de prestation.
Note: Coverage for routine foot/nail care will be dependent upon whether or not the requesting physician/nurse
practitioner has identified physical findings exists with the foot/nail. La couverture pour les soins de routine des pieds
ou des ongles dépendra des signes physiques observés ou non par le médecin ou l’infirmière praticienne traitant, le
cas échéant.
PART C:
TIME FRAME OF MEDICAL ISSUE
PARTIE C: ÉVOLUTION DU PROBLÈME MÉDICAL
Please indicate below if the patient’s functional impairment/ condition(s) is expected to improve. Veuillez indiquer ci-dessous si
une amélioration de la déficience fonctionnelle ou des affections du patient est attendue.
The client’s foot/nail issue should improve within ___________ (timeframe indicated). Le problème de pieds ou d’ongles du
patient devrait s’améliorer d’ici ___________ (inscrire l’échéancier prévu).
The client’s foot/nail issue is not expected to improve/ On n’attend aucune amélioration du problème de pieds ou d’ongles
du patient.
TO BE COMPLETED BY FOOT / NAIL CARE AUTHORIZED VENDOR
A REMPLIR PAR LE VENDEUR AUTORISÉ DE SOINS DE PIEDS/ONGLES
MAXIMUM ALLOWABLE BENEFIT IS $45.00 EVERY 60 DAYS
LA PRESTATION MAXIMALE ADMISSIBLE EST DE 45 $ TOUS LES 60 JOURS
SECTION 2: FOOT/NAIL CARE AUTHORIZED VENDOR DETAILS
SECTION 2: DÉTAILS DU VENDEUR AUTORISÉ DE SERVICES DE SOINS DES PIEDS ET DES ONGLES
BUSINESS NAME
DE VENDEUR
VENDOR# / N
O
NOM DE L’ENTREPRISE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, / CITÉ, VILLE
POSTAL CODE / CODE POSTAL
E-MAIL/ ADRESSE COURRIEL
TELEPHONE / TÉLÉPHONE
FAX/ TÉLÉCOPIEUR
FOR OFFICE USE ONLY / RÉSERVÉ SEULEMENT À L’USAGE INTERNE
ADMINISTRATOR / ADMINISTRATEUR
NAME / NOM
PHONE / TÉLÉPHONE
APPROVED DATE / DATE DE
REFUSED DATE SEE COMMENTS
PENDING INFORMATION SEE
COMMENTS BELOW/ EN ATTENTE
BELOW / DATE DU REFUS (VOIR LES
L'APPROBATION
COMMENTAIRES CI-DESSOUS)
D’INFORMATION (VOIR LES
COMMENTAIRES CI-DESSOUS)
NOTES / REMARQUES
Révisé / Revised 2019/05/23
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