Formulario CFS440-5/S "Evaluacion Del Uso De Sustancias Por Adultos" - Illinois (Spanish)

Qué es Formulario CFS440-5/S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Illinois Department of Children and Family Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Illinois. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2008;
  • La última versión proporcionada por el Illinois Department of Children and Family Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CFS440-5/S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Illinois Department of Children and Family Services.

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CFS 440-5/S
Rev. 8/2008
Página 1 de 4
D
S
N
F
I
EPARTAMENTO DE
ERVICIOS PARA
IÑOS Y
AMILIAS DE
LLINOIS
Y
D
S
H
I
– D
A
A
EPARTAMENTO DE
ERVICIOS
UMANOS DE
LLINOIS
IVISIÓN DE
LCOHOLISMO Y
BUSO DE
S
USTANCIAS
E
U
S
A
VALUACIÓN DEL
SO DE
USTANCIAS POR
DULTOS
Marque una opción:
Investigación
Caso abierto intacto
Caso complementario o de colocación
Persona evaluada:
Fecha de la evaluación:
Domicilio:
Ciudad:
C.P.
Fecha de nacimiento:
Nombre del caso de DCFS:
ID del caso de DCFS:
Marque una opción:
DCP
Trabajador de caso intacto
Persona que llevó a cabo la evaluación:
Trabajador de colocación
Oficina del DCFS o nombre de la agencia POS:
Domicilio:
Teléfono:
Supervisor:
Teléfono:
Instrucciones: Marque Sí o No para cada punto en cada categoría. Refiera a un proveedor de servicios del
D
epartamento de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (DASA) a cualquier persona que responda “Sí” a los puntos
escritos con letra negrita, para que reciba una evaluación para abuso de alcohol y sustancias.
I. Hechos del caso:
Año (s)
No
Dio a luz a un infante expuesto a sustancias
intoxicantes (drogas)
Implicación anterior con el DCFS
Fecha de la verificación LEADS:
Fecha del
último
No
incidente:
Cargo
Cargos criminales relacionados con drogas en
LEADS
Cargos criminales no relacionados con drogas en
LEADS
Existe un reporte policiaco indicando la presencia de un laboratorio para la fabricación de
metanfetaminas: Especifique:
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Rev. 8/2008
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I
EPARTAMENTO DE
ERVICIOS PARA
IÑOS Y
AMILIAS DE
LLINOIS
Y
D
S
H
I
– D
A
A
EPARTAMENTO DE
ERVICIOS
UMANOS DE
LLINOIS
IVISIÓN DE
LCOHOLISMO Y
BUSO DE
S
USTANCIAS
E
U
S
A
VALUACIÓN DEL
SO DE
USTANCIAS POR
DULTOS
Marque una opción:
Investigación
Caso abierto intacto
Caso complementario o de colocación
Persona evaluada:
Fecha de la evaluación:
Domicilio:
Ciudad:
C.P.
Fecha de nacimiento:
Nombre del caso de DCFS:
ID del caso de DCFS:
Marque una opción:
DCP
Trabajador de caso intacto
Persona que llevó a cabo la evaluación:
Trabajador de colocación
Oficina del DCFS o nombre de la agencia POS:
Domicilio:
Teléfono:
Supervisor:
Teléfono:
Instrucciones: Marque Sí o No para cada punto en cada categoría. Refiera a un proveedor de servicios del
D
epartamento de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (DASA) a cualquier persona que responda “Sí” a los puntos
escritos con letra negrita, para que reciba una evaluación para abuso de alcohol y sustancias.
I. Hechos del caso:
Año (s)
No
Dio a luz a un infante expuesto a sustancias
intoxicantes (drogas)
Implicación anterior con el DCFS
Fecha de la verificación LEADS:
Fecha del
último
No
incidente:
Cargo
Cargos criminales relacionados con drogas en
LEADS
Cargos criminales no relacionados con drogas en
LEADS
Existe un reporte policiaco indicando la presencia de un laboratorio para la fabricación de
metanfetaminas: Especifique:
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II. Historiales médicos y de salud mental
No
¿Está usted en este momento tomando un medicamento recetado para tratar un problema médico?
Llene los espacios a continuación.
Diagnóstico/Condición
Medicamento
Dosis
Duración
¿Tiene o en algún momento le han hecho un diagnóstico para un problema de salud mental?
¿Está usted en este momento tomando un medicamento recetado para tratar un problema de salud
mental? En caso AFIRMATIVO, llene los espacios a continuación.
Diagnóstico/Condición
Medicamento
Dosis
Duración
¿Alguna vez un médico le ha recetado un medicamento para "que se calme", "para ayudarle a
dormir" o para "ayudarle a que se sienta menos deprimido"? En caso afirmativo, ¿qué medicamento
le recetaron?
¿Alguna vez ha tomado medicamentos recetados (como vicodin, valium, oxycotin u otros) sin
que se los hayan prescrito a usted? Anote los nombres de los medicamentos a continuación.
¿Alguna vez ha recibido beneficios por incapacidad?
III. Observación de la persona siendo evaluada: Instrucciones: Si marca la opción Sí a continuación, haga un
círculo en todos los puntos que apliquen.
No
Se percibe olor a alcohol y/o marihuana
Parafernalia de drogas visible: p.ej. pipas, navajas de rasurar, jeringa,
otros (especifique):
La persona se tambalea, tiembla, no habla claramente o habla rápido, tiene los ojos vidriosos
Presenta comportamiento poco usual o extremo (demasiado alerta, agitado, paranoico)
Tiene problemas para concentrarse, se distrae con facilidad, se confunde
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IV. Persona que está siendo evaluada: Cualquier punto escrito en letras negritas para el que se conteste Sí
implica un referido para evaluación.
No
¿Actualmente participa (o ha participado) en un programa de tratamiento para abuso de sustancias o
programa de tratamiento con mantenimiento a base de metadona? En caso afirmativo, ¿dónde y en
qué año?
¿Usa usted drogas? Si contestó Sí, ¿qué drogas, por cuánto tiempo y cuándo fue la última vez
que las utilizó?
¿Alguna vez ha sentido que tiene que beber menos y/o usar menos drogas?
¿La gente le critica por su forma de beber y/o por su consumo de drogas?
¿Alguna vez se ha sentido culpable por beber y/o usar drogas?
¿Alguna vez ha bebido o usado drogas por la mañana para calmar sus nervios o para dejar de
sentir la resaca?
V. Dirección: Estas preguntas deben hacérsele a un adulto que forme parte del hogar o a otro miembro de la
familia extendida.
Nombre del contacto colateral:
Parentesco o relación con la persona a la que se está evaluando:
No
¿La persona a la que se está evaluando, tiene problemas con el consumo de alcohol o las
drogas?
¿Tiene un problema con el consumo de alcohol o las drogas alguno de los miembros de la familia,
prestadores de cuidados, parejas, personas que viven en el hogar u otras personas con las que
interactúa(n) el(los) niño(s)?
¿La persona a la que se está evaluando debe ser protegida de otro individuo?
¿Hay alguna indicación que le haga sospechar que hay violencia doméstica?
El contacto colateral solicita una dispensa:
Motivo por el que se pide la dispensa:
Se autoriza la dispensa:
No
Firma del especialista en protección a la niñez:
Fecha:
Firma del supervisor:
Fecha:
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VI. Comentarios y observaciones adicionales del evaluador
Instrucciones: Incluya cualquier información obtenida durante la investigación o contenida en el expediente del
caso que pudiera ayudar al proveedor de DASA a llevar a cabo una evaluación y/o tratamiento (p. ej. sospecha de
tráfico de drogas, mucho movimiento de personas que llegan y salen de la casa, que los datos de la justicia criminal
indiquen que hay un problema de abuso de sustancias, etc…) Mencione a los miembros de la familia u otras
personas con información relevante acerca del individuo que está siendo evaluado.
VII. Referidos:
Instrucciones: Refiera a cualquier individuo que conteste “Sí” a cualquiera de las preguntas que aparecen escritas
con letra negrita. Los individuos también podrán ser referidos para hacer una evaluación y “descartar” que sean
consumidores de alcohol o tengan otros problemas de abuso de sustancias. Todos los referidos para evaluación
deben incluir: Evaluación para abuso de sustancias en adultos CFS 440-5, Referido del DCFS a tratamiento
para el abuso del alcohol u otros servicios para el tratamiento del abuso de drogas para adultos CFS 440-6 y
Consentimiento para divulgar información CFS 440-7. Indique la acción tomada a continuación.
No se refiere para evaluación
Se refiere para evaluación
Nombre del proveedor de la evaluación:
Fecha:
Fax:
Teléfono:
Envíe por fax los siguientes documentos al proveedor de la evaluación al momento de hacer el referido:
Evaluación para abuso de sustancias CFS 440-5
Referido CFS 440-6
Consentimiento para divulgación CFS 440-7
Domicilio, ciudad:
Persona de contacto:
Fecha de la cita:
Hora:
Evaluador
Supervisor
Fecha
Fecha
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