Form HP14 "Adult Interval History and Physical" - Kentucky (English/Spanish)

What Is Form HP14?

This is a legal form that was released by the Kentucky Department for Public Health - a government authority operating within Kentucky. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on April 1, 2021;
  • The latest edition provided by the Kentucky Department for Public Health;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form HP14 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Kentucky Department for Public Health.

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ADULT INTERVAL HISTORY AND PHYSICAL
Patient Label
Today’s Date: _____ / _____/ _____
Age: _______
Family Doctor: __________________________
LEP: Interpreter _________________
Haga el favor de llenar la siguiente información:
¿Cuál es el motivo principal de su visita en el día de hoy?
¿Está presentando algún problema o síntoma del que quisiera hablarnos? ❑ sí
❑ no
Si respondió que sí, haga el favor de explicar brevemente:
¿Es alérgico(a) a alguna medicina o alimento? ❑ sí
❑ no
Si respondió que sí, haga el favor de mencionar las medicinas o los alimentos a los que es alérgico(a) y la reacción que le provoca cada uno:
Medicamentos actuales (Por receta / Sin receta): ❑ Ninguno
❑ Multivitamínicos ❑ Calcio
❑ Anticonceptivos__________________
❑ Otros:
En el tiempo que ha pasado desde su última visita, ¿ha tenido alguna hospitalización, cirugía o alguna lesión de envergadura? ❑ sí ❑ no
Si respondió que sí, haga el favor de explicar brevemente:
Haga el favor de marcar donde corresponda si después de su última visita ha habido algún cambio de envergadura en la salud de alguna de las
siguientes personas:
❑Paciente (usted)
❑Padre/madre
❑Hermana/Hermano
❑Hijo(s)
❑Abuelo(s)
❑Nadie
Haga el favor de describir cualquier cambio que haya:
Haga el favor de marcar donde corresponda si después de su última visita ha habido algún cambio de envergadura en cuanto a lo siguiente:
❑Estatus educacional ❑Situación de empleo
❑Estado civil
❑Condiciones de vida
❑Ninguno
Haga el favor de describir cualquier cambio que haya:
Nutrición: marque los alimentos que come a diario
¿Hay algo que le inquiete con respecto
Ejercicios
❑Leche / Lácteos
a su peso?
❑ Ninguno
❑ Rara vez
❑Carnes
❑Vegetales
❑Sí
❑No
❑Panes o granos
❑ Ocasionalmente
❑ Frecuentemente
❑Frutas
Consumo tabáquico / Expuesto(a) a
Alcohol
Drogas
Salud mental: (en los últimos 90 días)
fumadores
❑ Ningún problema
❑Nada
❑Ninguna
❑ Nunca ha consumido ❑ Ha estado
❑Rara vez: tipo ________
❑Rara vez: tipo __________
❑ Depresión leve/moderada
expuesto(a) a fumadores
❑Ocasionalmente: tipo _____
❑Ocasionalmente: tipo ______
❑ Depresión severa
❑ Ha consumido antes: tipo __________
❑Frecuentemente: tipo ______
❑Frecuentemente: tipo _______
❑ Ansiedad
❑Consume ahora: tipo ______________
❑Pensamientos de lastimarse a uno
(# por día _____)
mismo / a otros
Salud dental
Fuente de agua:
Viajes:
❑No fuera de los EE. UU.
❑Cepillado diario
❑Uso diario del hilo dental
❑ Pozo
❑ Cisterna
❑Fuera de los EE. UU.:
❑Consulta dental cada 6 meses
❑ De botella
❑ De la municipalidad
País/Año________________/_____
Maltrato / Negligencia / Violencia:
Sexualmente activo(a) con:
cero
Solo para las mujeres: ¿Se chequea los
❑ Cero temores de sufrir daños ❑Presión para tener
actividades sexuales
senos todos los meses? ❑Sí
❑No
relaciones sexuales
❑Hombres
❑Mujeres ❑ Ambos
Primer día del último periodo menstrual:
❑Necesidades cotidianas no satisfechas ❑Contacto
Número de parejas:
_______/_______/_______
sexual forzado
En el mes pasado ____ en los 2 últimos
❑Temor de sufrir maltrato verbal/físico
meses ____
❑Sexo por dinero o drogas
En los 12 últimos meses ______
Plan reproductivo: ¿Tiene hijos? ❑ sí
❑ no ¿Quiere más hijos? ❑ sí
❑ no
Sí respondió que sí, ¿cuántos hijos más quiere y para cuándo? _____________________________
Firma del paciente:
Fecha:
TO BE COMPLETED BY HEALTHCARE PROVIDER
Immunization Status:
❑ Up to date by patient report
Lead Assessment:
❑ Records requested
Verbal Risk Assessment:❑ neg ❑ pos ❑NA
❑ See Vaccine Administration Record
Tested Today: ❑ yes ❑ no
❑ Vaccines given today
Referred for testing: ❑ yes ❑ no
Health Education: topics discussed today
Educational Handouts:
❑ FPEM ❑ PTEM
❑ Child development
❑ Physical activity
❑ Preconception /Folic Acid
❑ Pelvic/Pap/HPV
❑ CSEM ❑ Other:
❑ Immunizations
❑ Safety
❑ Prenatal / Genetics
❑ SBA/Mammogram
❑ Dental
❑ Mental Health
❑ CVD
❑ STE/PSA
Patient Verbalizes
❑ Hearing/Vision
❑ DV/SA
❑ Arthritis
❑ HRT
Understanding of Education
❑ Lead exposure (ACH-25a) ❑ ATOD / Cessation / SHS ❑ Osteoporosis
❑ STD/HIV/HCV
given ❑
❑ Diet / Nutrition
❑ Diabetes
❑ Cancer
❑ Reproductive Life Plan
❑ Family planning options
❑ MINOR Family Planning: ❑ Sexual coercion.
❑ Abstinence. ❑ Benefits of parental involvement.
Healthcare Provider Signature:
Date:
1 |
P a g e
HP14 4/21
ADULT INTERVAL HISTORY AND PHYSICAL
Patient Label
Today’s Date: _____ / _____/ _____
Age: _______
Family Doctor: __________________________
LEP: Interpreter _________________
Haga el favor de llenar la siguiente información:
¿Cuál es el motivo principal de su visita en el día de hoy?
¿Está presentando algún problema o síntoma del que quisiera hablarnos? ❑ sí
❑ no
Si respondió que sí, haga el favor de explicar brevemente:
¿Es alérgico(a) a alguna medicina o alimento? ❑ sí
❑ no
Si respondió que sí, haga el favor de mencionar las medicinas o los alimentos a los que es alérgico(a) y la reacción que le provoca cada uno:
Medicamentos actuales (Por receta / Sin receta): ❑ Ninguno
❑ Multivitamínicos ❑ Calcio
❑ Anticonceptivos__________________
❑ Otros:
En el tiempo que ha pasado desde su última visita, ¿ha tenido alguna hospitalización, cirugía o alguna lesión de envergadura? ❑ sí ❑ no
Si respondió que sí, haga el favor de explicar brevemente:
Haga el favor de marcar donde corresponda si después de su última visita ha habido algún cambio de envergadura en la salud de alguna de las
siguientes personas:
❑Paciente (usted)
❑Padre/madre
❑Hermana/Hermano
❑Hijo(s)
❑Abuelo(s)
❑Nadie
Haga el favor de describir cualquier cambio que haya:
Haga el favor de marcar donde corresponda si después de su última visita ha habido algún cambio de envergadura en cuanto a lo siguiente:
❑Estatus educacional ❑Situación de empleo
❑Estado civil
❑Condiciones de vida
❑Ninguno
Haga el favor de describir cualquier cambio que haya:
Nutrición: marque los alimentos que come a diario
¿Hay algo que le inquiete con respecto
Ejercicios
❑Leche / Lácteos
a su peso?
❑ Ninguno
❑ Rara vez
❑Carnes
❑Vegetales
❑Sí
❑No
❑Panes o granos
❑ Ocasionalmente
❑ Frecuentemente
❑Frutas
Consumo tabáquico / Expuesto(a) a
Alcohol
Drogas
Salud mental: (en los últimos 90 días)
fumadores
❑ Ningún problema
❑Nada
❑Ninguna
❑ Nunca ha consumido ❑ Ha estado
❑Rara vez: tipo ________
❑Rara vez: tipo __________
❑ Depresión leve/moderada
expuesto(a) a fumadores
❑Ocasionalmente: tipo _____
❑Ocasionalmente: tipo ______
❑ Depresión severa
❑ Ha consumido antes: tipo __________
❑Frecuentemente: tipo ______
❑Frecuentemente: tipo _______
❑ Ansiedad
❑Consume ahora: tipo ______________
❑Pensamientos de lastimarse a uno
(# por día _____)
mismo / a otros
Salud dental
Fuente de agua:
Viajes:
❑No fuera de los EE. UU.
❑Cepillado diario
❑Uso diario del hilo dental
❑ Pozo
❑ Cisterna
❑Fuera de los EE. UU.:
❑Consulta dental cada 6 meses
❑ De botella
❑ De la municipalidad
País/Año________________/_____
Maltrato / Negligencia / Violencia:
Sexualmente activo(a) con:
cero
Solo para las mujeres: ¿Se chequea los
❑ Cero temores de sufrir daños ❑Presión para tener
actividades sexuales
senos todos los meses? ❑Sí
❑No
relaciones sexuales
❑Hombres
❑Mujeres ❑ Ambos
Primer día del último periodo menstrual:
❑Necesidades cotidianas no satisfechas ❑Contacto
Número de parejas:
_______/_______/_______
sexual forzado
En el mes pasado ____ en los 2 últimos
❑Temor de sufrir maltrato verbal/físico
meses ____
❑Sexo por dinero o drogas
En los 12 últimos meses ______
Plan reproductivo: ¿Tiene hijos? ❑ sí
❑ no ¿Quiere más hijos? ❑ sí
❑ no
Sí respondió que sí, ¿cuántos hijos más quiere y para cuándo? _____________________________
Firma del paciente:
Fecha:
TO BE COMPLETED BY HEALTHCARE PROVIDER
Immunization Status:
❑ Up to date by patient report
Lead Assessment:
❑ Records requested
Verbal Risk Assessment:❑ neg ❑ pos ❑NA
❑ See Vaccine Administration Record
Tested Today: ❑ yes ❑ no
❑ Vaccines given today
Referred for testing: ❑ yes ❑ no
Health Education: topics discussed today
Educational Handouts:
❑ FPEM ❑ PTEM
❑ Child development
❑ Physical activity
❑ Preconception /Folic Acid
❑ Pelvic/Pap/HPV
❑ CSEM ❑ Other:
❑ Immunizations
❑ Safety
❑ Prenatal / Genetics
❑ SBA/Mammogram
❑ Dental
❑ Mental Health
❑ CVD
❑ STE/PSA
Patient Verbalizes
❑ Hearing/Vision
❑ DV/SA
❑ Arthritis
❑ HRT
Understanding of Education
❑ Lead exposure (ACH-25a) ❑ ATOD / Cessation / SHS ❑ Osteoporosis
❑ STD/HIV/HCV
given ❑
❑ Diet / Nutrition
❑ Diabetes
❑ Cancer
❑ Reproductive Life Plan
❑ Family planning options
❑ MINOR Family Planning: ❑ Sexual coercion.
❑ Abstinence. ❑ Benefits of parental involvement.
Healthcare Provider Signature:
Date:
1 |
P a g e
HP14 4/21
ADULT INTERVAL HISTORY AND PHYSICAL
Patient Label
SUBJECTIVE / PRESENTING PROBLEM:
OBJECTIVE: General Multi-System Examination
SYSTEM
SYSTEM
WNL
ABNORMAL
WNL
ABNORMAL
General appearance
Lymphatic
Neck, Axilla, Groin
Constitutional
Nutritional status
Spine
Vital signs
Musculoskeletal
ROM
Head: Fontanels, Scalp
Symmetry
Eyes: PERRL
Inspection(rashes)
Skin / SQ Tissue
Conjunctivae, lids
Palpation (nodules)
Ear: Canals, Drums
Reflexes
Neurological
Hearing
Sensation
HEENT
Nose: Mucosa/ Septum
Orientation
Psychiatric
Mouth: Lips, Palate
Mood / Affect
Teeth, Gums
EXPLANATION OF ABNORMAL FINDINGS:
Throat: Tonsils
Overall appearance
Neck
Thyroid
Respiratory effort
Respiratory
Lungs
Heart
Cardiovascular
Femoral/Pedal pulses
Extremities
Thorax
Chest
Nipples
Breasts
Abdomen
Gastro-
Tanner Stage: ❑ typical
❑ atypical
Liver / Spleen
intestinal
Anus / Perineum
X-Ray: Type:
Result:
Male: Scrotum
Date taken:
❑No Change
Testes
Date read:
❑Neg/Non-remarkable
Penis
Prostate
Date compared with:
❑Improved
❑Worsening
Genitourinary
Female:Genitalia
TB Classification: ❑ TB suspect
Vagina
❑0 No TB exposure, not infected
❑I TB exposure, no evidence of infection
Cervix
❑II TB infection, without disease
Uterus
❑III TB, clinically active
Adnexa
❑IV TB, not clinically active
Site of infection: ❑Pulmonary __Cavity __Non Cavity ❑ Other:
Sexually active minors: Age of partner: ________
ASSESSMENT:
PLAN:
Testing today: ❑ N/A
Recommendations made to client, for
Medications/Supplies
:
Referrals made:
❑ N/A
❑ GC /Chlamydia urine
scheduling of follow-up testing and
❑ N/A
❑ PCP/Medical Home
❑ GC/Chlamydia swab
procedures, based on assessment: ❑ N/A
❑ MV / Folic Acid
❑ Pediatrician
❑ WIC
❑ Vision
❑ Hearing
❑ FBS /GTT
❑ UA
❑ TST
Number of bottles given_____
❑ Specialist:
❑ FP
❑ VDRL
❑ HIV
❑ Hep C
❑ Dental
❑ Lipid Screen ❑ Hgb
❑ Birth Control Method ________
❑ Radiology
❑ Medicaid
❑ Pap
❑ Pap Smear
❑ Sickle Cell
❑ Lead
❑Lead
❑ Given ❑ Rx
❑ MNT with RD
❑ HANDS
❑ Mammogram
❑ Ultrasound ❑ Other:
❑ Hgb
❑ Cholesterol
❑ Foam Issued (#) _______
❑ Social Services
❑ Blood Glucose
UCG/HCG
❑ TST / CXR
❑ Condoms Issued (#) _______
❑ 1-800-QUIT-NOW
❑ Urine PT / UCG: ❑Pos ❑Neg
❑Bone Density
❑ Liver Panel
❑ Foam/Condoms offered;
❑ Freedom from Smoking
❑ Colorectal Scr.
Planned pregnancy? ❑ Yes ❑ No
Blood Glucose
pt. declined
❑ Other:
❑Wet Mount
Ovarian Cancer Scr.
:
❑ Other:
❑Other:
Healthcare Provider Signature:
Date:
Recommended RTC:
2 |
P a g e
HP14 4/21
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