Form 4 (YG6241) "Affidavit Verifying Claim of Lien or Discharge" - Yukon, Canada (English/French)

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Builders Lien Act (Sections 15, 16 and 27) FORM 4
AFFIDAVIT VERIFYING CLAIM OF LIEN OR DISCHARGE
Loi sur les privilèges de construction (articles 15, 16 et 27)
FORMULAIRE 4
AFFIDAVIT ATTESTANT UNE REVENDICATION
DE PRIVILÈGE OU UNE LIBÉRATION
[Attach to this Form a completed Claim of Lien Form or Receipt of Discharge of Lien Form]
[In the case of multiple claimants for wages, each claimant must complete a separate Form 4]
(Joindre au présent formulaire l’un des formulaires suivants dûment rempli : Revendication de privilège ou Reçu de libération de privilège)
(s’il y a des revendiquants multiples visant des salaires, chacun doit remplir un formulaire 4 distinct.)
I,
[name], make oath and say as follows:
Je,_________________________________________________________________ [nom], déclare sous serment ce qui suit :
1. I am [circle one]: the claimant [or] the duly authorised agent for the claimant.
1. Je suis [encercler l’un des deux] le revendiquant [ou] le représentant dûment autorisé du revendiquant.
2. My address is / 2. Mon adresse est la suivante :
3. The facts stated in the [circle one] attached Claim of Lien Form [or] the attached Receipt for Discharge of
Lien Form are true.
3. Les faits énoncés dans [encercler l’un des deux] la Revendication de privilège [ou] le Reçu de libération de privilège
ci-joint sont fidèles et exacts.
4. The work done or the materials or machinery place or furnished is set out in the attached Claim of Lien Form.
4. Les travaux exécutés ou les matériaux ou les machines installés ou fournis apparaissent au formulaire intitulé
Revendication de privilège, lequel est joint en annexe.
5. I claim the sum of $_________________, being wages for ___________[number] days or being the cost of materials or
machinery place or furnished, owing to me on account of work performed by me on the property to be charged as
set out in the attached Form.
5. Je réclame la montant de ______________$ représentant, soit le salaire pour __________ [nombre] jours ou soit le
coût des matériaux ou des machines installés ou fournis; ce montant m’est dû suite aux travaux que j’ai exécutés sur
le bien qui doit être grevé, lequel est décrit au formulaire paraissant en annexe.
Sworn before me at _______________________, Yukon,
Signature of claimant or agent: (sign and print name)
Signature du revendiquant ou de son mandataire :
this _______ day of ________________, 20___.
(signer et inscrire le nom en caractères d’imprimerie)
_________________________________________________
Notary public in and for Yukon
Déclaré sous serment devant moi à
_______________________, au Yukon, le _______
________________ 20___.
_________________________________________________
Notaire public au Yukon
YG(6241Q)F1 05/2015
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Builders Lien Act (Sections 15, 16 and 27) FORM 4
AFFIDAVIT VERIFYING CLAIM OF LIEN OR DISCHARGE
Loi sur les privilèges de construction (articles 15, 16 et 27)
FORMULAIRE 4
AFFIDAVIT ATTESTANT UNE REVENDICATION
DE PRIVILÈGE OU UNE LIBÉRATION
[Attach to this Form a completed Claim of Lien Form or Receipt of Discharge of Lien Form]
[In the case of multiple claimants for wages, each claimant must complete a separate Form 4]
(Joindre au présent formulaire l’un des formulaires suivants dûment rempli : Revendication de privilège ou Reçu de libération de privilège)
(s’il y a des revendiquants multiples visant des salaires, chacun doit remplir un formulaire 4 distinct.)
I,
[name], make oath and say as follows:
Je,_________________________________________________________________ [nom], déclare sous serment ce qui suit :
1. I am [circle one]: the claimant [or] the duly authorised agent for the claimant.
1. Je suis [encercler l’un des deux] le revendiquant [ou] le représentant dûment autorisé du revendiquant.
2. My address is / 2. Mon adresse est la suivante :
3. The facts stated in the [circle one] attached Claim of Lien Form [or] the attached Receipt for Discharge of
Lien Form are true.
3. Les faits énoncés dans [encercler l’un des deux] la Revendication de privilège [ou] le Reçu de libération de privilège
ci-joint sont fidèles et exacts.
4. The work done or the materials or machinery place or furnished is set out in the attached Claim of Lien Form.
4. Les travaux exécutés ou les matériaux ou les machines installés ou fournis apparaissent au formulaire intitulé
Revendication de privilège, lequel est joint en annexe.
5. I claim the sum of $_________________, being wages for ___________[number] days or being the cost of materials or
machinery place or furnished, owing to me on account of work performed by me on the property to be charged as
set out in the attached Form.
5. Je réclame la montant de ______________$ représentant, soit le salaire pour __________ [nombre] jours ou soit le
coût des matériaux ou des machines installés ou fournis; ce montant m’est dû suite aux travaux que j’ai exécutés sur
le bien qui doit être grevé, lequel est décrit au formulaire paraissant en annexe.
Sworn before me at _______________________, Yukon,
Signature of claimant or agent: (sign and print name)
Signature du revendiquant ou de son mandataire :
this _______ day of ________________, 20___.
(signer et inscrire le nom en caractères d’imprimerie)
_________________________________________________
Notary public in and for Yukon
Déclaré sous serment devant moi à
_______________________, au Yukon, le _______
________________ 20___.
_________________________________________________
Notaire public au Yukon
YG(6241Q)F1 05/2015
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